第二章风湿免疫病临床思维方式_内科学：风湿免疫科分册（第2版）-QQ阅读男生玄幻网

书名：内科学：风湿免疫科分册（第2版）
作者名：曾小峰苏茵主编
本章字数：5163字
更新时间：2025-03-15 09:03:56

第二章　风湿免疫病临床思维方式

临床思维是医生从接诊患者到诊断明确并予以治疗过程中作出假设性诊断、进行鉴别诊断和确定诊治方案所伴随的认知过程。临床思维的正确运用，有利于指引医生最有效地采集病史、诊断和治疗疾病，对所得信息进行合乎逻辑的思考，形成准确的临床判断。临床思维包括医生的临床推理和临床实践过程，从患者的具体情况出发全面采集信息，运用已有的知识对相关信息进行分析和推理，从而形成初步诊断。在诊断过程中要运用演绎推理，基于患者主诉、家属提供的附加信息、医生问诊和体格检查获取的信息、实验室与影像学检查，初步形成判断并进行推理，按推理结论指引方向寻找未知信息，形成新的、有效的和完整的证据链，以支持准确的、符合患者具体情况的诊断和治疗方案。

风湿免疫病（简称风湿病）的临床思维要比其他系统疾病更复杂，思维路线更长，需要的信息量更大，因此出现误诊的可能性也更大。这源于风湿病的特点：一是病因不清，往往不是单一因素短时造成的，而是多因素包括感染、环境、心理和社会因素等所致；二是疾病表现多是全身性、多系统性损害，一个病种往往有多个临床症状，而多种风湿病又都可能出现同一个临床表现，因此缺乏特异性症状和体征；三是风湿病诊断离不开临床检验，一个病种可能有多种自身抗体，同时多种疾病都可能会出现同一种抗体，故抗体的特异性不明显；四是与其他专科疾病交叉较多，需要强大的鉴别诊断能力，有时需要与其他专科医生共同协作才能作出最后的诊断。因此，风湿病医生的临床诊断和处理更需要有缜密、正确的思维框架。

学习临床思维不是为了理解概念，而是为了训练技能，这需要有一套教学方法。学习者首先跟随临床教师，由教师解释推理过程，包括提出假设诊断，对假设进行检验，进行区别性诊断分析；然后学生对教师的推理进行评论；最后教师对学生的评论进行反馈。临床医生及学生要有效地、成功地处理复杂的医疗情况，就必须掌握和应用临床推理技能，这是最重要的，因为这能够决定医疗效果。缺乏临床推理往往就不能提供准确的、令人满意的医疗服务。通常导致临床医疗效果不佳的三大原因包括：①缺乏正确的诊断；②缺乏相关治疗；③没有对并发症等复杂情况进行有效管理。临床思维可有七个步骤，这些步骤是动态的，大致可分为：

观察：仔细观察患者及其症状，倾听相关陈述。

采集：采集详细信息，包括过去和现在与患者健康相关的情况及问题。

加工：检查和处理所采集到的信息，以作出最接近真实情况的诊断，并制订尽可能合理的治疗计划。

决定：深度分析患者的病史和当前情况，形成最适当的诊断、治疗意见。

方案：提出具体的治疗方案，有时这需要咨询并听取相关学科专家的意见。

行动：有效、准确地实施治疗方案。

评估：对治疗效果进行评估，检测其有效性，决定是否需要改变目前治疗方案。

一、临床推理及批判性思维

临床推理在医生与患者首次接触时就已经开始，患者提供的所有信息，可以让医生一边听取一边开始假设患者可能罹患的疾病。随着病史的不断完善，医生也在不断地排除其他不相关的疾病。首先医生根据疾病人群分布的知识，了解患者的年龄和性别，开始进行分析推理；详细了解患者的症状，针对更需要关注的疾病主要临床特点进行询问。医生持续追问病史，患者不断补充病史，这会让医生不断修正自己的假设诊断和排除诊断。

第二步是体格检查，依据问诊中的假设诊断，在体格检查中可能发现阳性体征，同时也会发现与假设诊断不符的体征，这时可能会继续追问病史，来肯定或否定自己的假设诊断。

第三步是实验室和影像学检查，掌握了完整的病史和体格检查后，医生可能会再次修订假设诊断，并需要辅助检查，特别是有针对性的实验室检查来帮助作出“初步诊断”。当实验室和影像学检查结果符合医生的假设诊断时，“假设诊断”变成“初步诊断”。若结果不符合医生的假设诊断，需重新梳理信息进一步甄别后重新作出“假设诊断”。临床医生的全部推理过程建立在完整的病史相关信息、全面的体格检查和必要的辅助检查（不会给患者造成不必要的花费）基础上。临床认知往往不是一次完成的，需要不断思考；风湿病属于慢性病，病程长，在疾病的不同阶段会发生变化，深度掌握患者病史就更为重要。如果信息采集不完整、不充分，以后就很可能导致“简单归纳”的逻辑错误，产生错误的假设与判断。

临床分析是对所采集到的信息进行思考以获得新的认识的过程，包括如下几种形式。首先是归类分析，把具有相同症状的疾病归结致一起，以增加假设诊断的证据的有效性和力度。如“发热”症状，在风湿病中主要表现为发热的疾病有系统性风湿病如结缔组织病、血管炎和成人斯蒂尔病等，在同一症状中，要用疾病人群分布特征，分析老年人发热和青年人发热多见的病种，然后再去推理分析。其次是区别分析，医生根据已有知识，鉴别与患者表现出来的与病种相关的或无关的因素，以排除无关因素的干扰，聚焦于相关因素。如关节炎疾病，要排除与感染相关的关节炎后，才能鉴别出非感染性关节炎里的疾病。再次是因果分析，对采集到的各相关信息，分析哪些因素之间具有因果关系；从已知情况出发，依据医生已掌握的知识，推理分析造成这种情况的原因，要避免“错误归因”的逻辑错误。最后是比较分析，将一个病种与其他临床表现相似度较大的病种进行比较，对采取到的信息进行分析。这里要避免“不当类比”的逻辑错误，所联系的相关病种的临床表现与另一个疾病应有较多相似之处，如类风湿关节炎应当与银屑病关节炎进行比较，进行鉴别排除。

综合思维是归纳的高级阶段，对分析所形成的对各因素的认识进行整理，形成有充分依据的整体性的新认识，这对临床诊断十分重要，由于风湿病的关联因素往往比其他疾病更多，模糊性较强，因此综合思维显得更为重要。综合思维可以克服单因素分析可能出现的偏差，可在各因素的联系中重新认识某个因素。例如，女性患者，50岁，出现口腔溃疡，在临床分析中，结合患者还有脱发症状，医生可能拟诊是系统性红斑狼疮，实验室检查结果显示，患者血液中炎症指标升高，自身抗体全部是阴性，不支持初步假设；患者实验室检查出现肾功能异常，这时需要综合归纳思维来修正“假设诊断”，可能需要修正原假设诊断，考虑将假设诊断修正为“系统性血管炎”。这里造成偏差的单因素是“口腔溃疡”，单纯用口腔溃疡分析疾病会出现偏差，出现口腔溃疡只想到系统性红斑狼疮或白塞综合征（贝赫切特综合征），就会出现“简单归纳”的问题。有效的综合推理是：一方面要涉及已了解的各个相关信息，不宜只综合部分信息就轻易下结论，避免“简单归纳”“以偏概全”的逻辑错误；另一方面要注意相关信息的指向性，多数信息特别是关键信息都指向一个疾病，才可以下结论；若相关信息指向不同，则应慎重处理，避免“自相矛盾”的逻辑错误。

批判性思维是立足于证伪、从否定的角度对归纳所形成的判断进行再思考。证伪成立则否定已形成的判断；证伪不成立则可反证所形成的判断的正确性。这是一种反向思维，对于减少临床错误十分重要。临床医生要避免“惯性思维”的错误，不仅要从已有知识、已知信息向前思考，还要在必要的节点上略为停顿，进行反向思维。形成一个判断，特别是初步的判断，不要急于把它当成定论，而应先把它当成一个假设诊断，并对其进行进一步论证。

二、诊断思维

诊断认知过程开始于归纳思维形成的假设诊断，而后通过推理产生方向以进一步采集信息进行求证，发现新的证据不支持假设诊断，则予以否定；若证据充分支持假设诊断，则予以肯定，作出确诊。其实患者到风湿病专科求诊，通常有自己的假设诊断，甚至有可能按自己的理解提供主诉。但这不是医生的出发点，医生不应受患者意见影响，仍需按照诊疗规范采集信息，归纳形成“初步诊断”。对具有典型表现的病种，初步诊断通常较为准确，便仍需进一步做实验室和影像学检查加以求证。如果疾病表现不典型，增加了初步诊断的模糊性和不确定性，则更需要加以求证。新的证据可能否定初步诊断，则需要进行调整，形成新的假设诊断并进行求证。

临床诊断的目标主要是获得确定性诊断，但有时也是为了获得排除性诊断，即排除某种疾病的存在。偶尔会有简单的情况，患者求诊缺乏方向性，医生初诊不能发现任何风湿病的表现，此时不需要进一步求证即可作出排除性诊断。更多的情况则是患者有一些与风湿病相似的症状，这时就可能有两个思维方向：若相关表现较多，则朝确定性诊断方向求证，这需要做全面的检查以寻找完整的证据；若相关表现较少，则先朝排除性诊断方向求证，先针对关键指标进行检查，当然所选择的关键指标必须准确充分，以避免出现漏诊。

诊断每种风湿病都需要鉴别诊断，对推理思维形成的风湿病假设诊断，与具有类似表现的其他病种进行比较分析，以进一步论证假设诊断，或否定假设诊断以避免误诊。比较分析需要运用差异法，着眼于分析风湿病与鉴别病种有差异的因素，因此需要进一步了解患者是否具有与鉴别病种相关的临床表现。鉴别诊断实质上是一种反证法，虽然目的在于论证风湿病假设诊断，但也间接地对鉴别病种进行论证。若论证鉴别病种为假，则可间接论证风湿病假设诊断为真。这往往需要进行多学科会诊，需要其他专科医生的鉴别诊断和排除。

风湿病诊断常会遇到一些疑难病症，或者患者的症状不典型，推理应当出现的临床症状不清晰甚至没有出现，或者出现难以解释的症状及体征。这时既不足以作出确定性诊断，因为论据不充分、不完整；但又不可轻率作出排除性诊断，要避免出现漏诊。为慎重起见，这时应考虑鉴别诊断，请相关科室的专家来进行论证，若作出排除性诊断，风湿病医生则应当对患者持续观察，随着患者病情的发展而不断采集新证据，更新认识。疾病发展是一个动态过程，临床认知也要进行动态跟随，风湿病医生应当采取研究的态度和方法加以解释，例如请上级医师会诊、利用文献资料、与文献报告的案例进行比较分析。

三、治疗思维

风湿病管理首先要明确治疗目标，在形成确定性诊断的基础上，结合患者的病情，提出可实现的治疗目标。风湿病包含100余种疾病，但大多数病种至今在医学上仍是不可治愈的，治疗目标只能求其次，即完全缓解；若实现不了则再求其次，即病情低活动度或稳定，使其不再向加重的方向发展；若仍不能实现，再求其次，就是缓解症状，减轻患者疼痛之类的身体不适。在这个目标层级中应当优先选择上位目标，也可同时兼容下位目标。例如系统性红斑狼疮治疗目标首先是缓解病情，同时也进行缓解症状的治疗。医生应当从专业角度主导治疗目标的确定，但不是单方决定，而需要听取患者及家属的意见，形成共识。

风湿病治疗要有个体化观点，适应患者个别情况，并有针对性地制订治疗方案。临床上经常出现这样的情况，某种治疗方案对一些患者疗效理想，而对另一些患者的疗效则不理想。要避免用教科书式的普遍性方案不加区别地用于治疗，应当针对患者具体情况因人施治。一是考虑患者的药效敏感性；二是考虑患者对药物副作用的反应性和耐受性；三是考虑患者身体条件的差异，存在的并发症、共患疾病及既往治疗情况；四是要考虑患者的心理承受能力；五是还要考虑患者及家属对治疗费用的预期及支付能力。

治疗风湿病要有长期思维，按照患者病程发展阶段有所区别地制订治疗方案，在病程前期的治疗中就要考虑预后情况及将来的治疗，特别是对系统性红斑狼疮等类似疾病，有必要确定完全缓解病情的治疗目标，制订一个初始方案，并跟随病程，根据患者的治疗反应对治疗方案进行评估和调整，确保病症朝着缓解或低活动度的目标逐渐改善。长期思维可应用于风湿病慢性病管理服务，通过管理服务实施有严密控制的治疗过程，并逐步实现长期完全缓解的治疗目标。

风湿病多属慢性病，部分疾病会导致患者丧失生活能力等，更需要有人文医学思维，围绕患者生理、心理、社会各方面的情况综合施治。现代临床医学模式是生物-心理-社会模式，临床综合思维不仅要涉及生物医学因素，还要涉及人文医学因素。风湿病患者常伴有心理问题和家庭关系问题，其中有的因素影响疾病的形成和发展，影响患者的求医行为，影响治疗效果。应用人文医学思维，一是要发现患者不利于疾病治疗的行为，提出治疗意见，让患者认识到健康行为的重要性及养成有利于风湿病治疗的健康行为。二是发现患者可能存在的心理问题，例如由于长期患病而产生的抑郁，或因为家庭关爱不够而产生的孤独感、无助感，应劝说患者家属配合治疗，增加对患者的情感支持。三是进行患者心理建设，增强战胜疾病的信心。医生的形象、态度及医患沟通在相当大程度上影响着患者的心理，也关系到患者对医生的评价和信任。增强患者的信任，有利于促进患者遵从治疗方案，有利于实现预期的治疗效果，甚至可以形成心理安慰以利于治疗。

（李小霞）