第一篇　基础篇

第一章　风湿免疫病概述

风湿性疾病（rheumatic disease）是一组累及骨、软骨、关节及其周围软组织（如肌肉、肌腱、滑膜、滑囊、韧带等）及全身多个器官的慢性疾病。风湿性疾病包含100余种疾病，其发病机制虽大多尚未完全阐明，但多数与自身免疫密切相关，因此这些疾病也属于自身免疫病（autoimmune disease），通常总称为“风湿免疫病”。风湿免疫病常呈发作与缓解交替的特点，如未及时诊治，大多数有致残甚至致死的风险，因此及时诊断与治疗是降低风湿免疫病致残、致死的关键。虽然血清自身抗体检测与各种影像学检查极大地提高了风湿免疫病的诊断水平，但进行认真而详细的病史采集和体格检查，始终是确定诊断和进行鉴别诊断的重要依据。风湿免疫病目前尚无根治手段，治疗的目的是控制病情活动，延缓病情进展，保持关节和重要脏器功能，改善生活质量和预后。随着基础医学和临床医学的深入研究，风湿免疫病学的发展已显示出更广阔的前景，许多新的风湿免疫病治疗药物不断涌现，大大改善了风湿免疫病患者的预后，患者的存活时间大幅延长，但患者教育、规律随访和规范用药仍然是风湿免疫病诊治中最重要的环节。

【临床关键点】

1.风湿免疫病是一组累及关节及其周围骨骼、肌肉、肌腱及其他相关组织和器官的慢性疾病，其临床表现复杂，常涉及多个系统。

2.接诊风湿免疫病患者时，除了关注常见关节、肌肉等表现外，还需兼顾全身多系统受累，同时关注感染等合并症和药物不良反应。

3.虽然自身抗体检测、各种影像学检查极大地提高了风湿免疫病的诊断水平，但认真而详细的病史采集和体格检查，始终是确定诊断和进行鉴别诊断的重要依据。

4.新型靶向药物的出现，极大改善了风湿免疫病患者的预后和生活质量；患者教育、规律随访和规范用药也是影响治疗成败和远期预后的重要的环节。

风湿免疫病包含100余种疾病，而且随着医学的发展越来越多的疾病被纳入了风湿免疫病学的范畴。目前风湿免疫病分十大类。

1.弥漫性结缔组织病，如系统性红斑狼疮等。

2.脊柱关节炎，如强直性脊柱炎等。

3.退行性关节病，如骨关节炎等。

4.晶体性和代谢性关节病，如痛风和假性痛风等。

5.感染性关节病，包括由明确病原体直接感染引起的（如莱姆病）和细菌性关节炎，还包括感染间接引起者（如反应性关节炎、病毒性肝炎性关节炎等）。

6.神经相关性疾病，如腕管综合征、反射性交感神经营养不良等。

7.肿瘤相关性疾病，如滑膜瘤和滑膜肉瘤，另外还有肺部原发肿瘤引起的骨、关节等症状。

8.有关节和骨表现的疾病，如弥漫性特发性骨肥厚、变形性骨炎（佩吉特病）、肋软骨炎［蒂策综合征（Tietze综合征）］、致密性髂骨炎和骨坏死等。

9.无关节和骨表现的疾病，如腱鞘炎、筋膜炎、血管舒缩障碍（如红斑性肌痛病和雷诺病或雷诺现象）等。

10.其他，如纤维肌痛综合征、结节红斑、结节性脂膜炎、家族性地中海热和肺出血肾炎综合征［古德帕斯丘综合征（Goodpasture综合征）］等。

风湿免疫病分类复杂，疾病种类多，这里只列举很少的部分，仅通过疾病分类的复杂程度就可以想象风湿免疫病的复杂性和疑难性。

与其他疾病一样，详细的病史采集是了解疾病的发生、发展过程并作出正确诊断和鉴别诊断的基础。风湿免疫病大多是多系统受累的慢性疾病，因此全面详细的病史采集对于诊断甚为重要。除了常规的内科疾病问诊和系统回顾外，风湿免疫病病史采集有其特殊的要求和特别的关注点。由于肌肉骨骼系统是风湿免疫病最常累及的器官，因此体格检查时除内科一般性体格检查外，还要特别对患者的肌肉骨骼系统进行全面、详细的检查。检查内容包括关节、关节周围组织、肌腱、韧带和滑囊。

风湿免疫病患者的实验室检查可以分为三大类：第一类为反映受累器官病变性质和严重程度的指标，如血常规、尿蛋白定量、尿沉渣、肝功能、肾功能、血气分析、心肌酶谱和脑脊液检查；第二类为非特异性炎症指标，急性炎症的指标如血沉（红细胞沉降率，ESR）、C反应蛋白（CRP）、白细胞计数等，慢性炎症指标如血红蛋白、血小板计数、铁蛋白、免疫球蛋白等；第三类是与结缔组织病诊断和鉴别诊断最为相关的血清生物学标志，以抗核抗体谱为代表。此外，遗传标志物（如HLA-B27）、关节滑液检查和多种影像学检查也是风湿免疫病诊断与鉴别诊断的重要手段。

由于本类疾病大多机制未明，临床表现复杂，常常涉及多个系统，多种疾病之间又有重叠，因此诊断比较困难。目前已有多种疾病分类标准用于疾病的临床研究，并被借用于临床诊断。但是应当强调，分类标准的诊断灵敏度及特异度都不是100%。不符合分类标准并不能完全除外风湿免疫病的可能，尤其在疾病早期；另一方面，符合分类标准也不能确诊，还须鉴别其他疾病，尤其是肿瘤和感染。应结合病史、体格检查、实验室检查和其他辅助检查综合考虑。在诊断过程中，还应考虑合并症（特别是感染）对临床表现的影响，如狼疮脑病与中枢神经系统感染、晶体性关节炎与感染性关节炎、抗磷脂综合征合并妊娠等。此外，治疗药物的不良反应也是不容忽视的因素，例如糖皮质激素在骨关节和眼部的不良反应等。

由于风湿免疫病临床表现的多样性，往往导致疾病的鉴别诊断范围宽泛，难以确诊。部分风湿免疫病有特征性的病理改变，例如：狼疮性肾炎表现为有大量免疫球蛋白和补体沉积的肾小球肾炎，而抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）相关血管炎则为寡免疫复合物的坏死性肾小球肾炎；干燥综合征患者的唇腺组织中可见灶性淋巴细胞浸润；皮肌炎的肌肉组织中可见肌纤维束周萎缩和淋巴细胞浸润；复发性多软骨炎可见耳郭或气管软骨炎症细胞浸润。因此，病理检查对于诊断和鉴别诊断具有决定性意义，并有助于疾病分类、判断病情活动度和制订治疗决策，虽然为有创性操作，但在诊断与病情判断时应该积极进行。

在治疗风湿免疫病时，应首先告知患者其所患疾病的名称、有关疾病的一般知识、生活方面的指导、对患者生活的影响和大致的预后情况。特别应告知患者所患风湿免疫病属慢性疾病，需要在相当长的一段时间内严格遵循医嘱服用药物以控制疾病，并进行规律性随诊，争取患者长期配合医师诊治，提高治疗的依从性。

用于治疗风湿免疫病的药物种类繁多，传统的治疗药物主要包括非甾体抗炎药（nonsteroidal antiinflammatory drug，NSAID）、糖皮质激素、改善病情抗风湿药（disease modifying antirheumatic drug，DMARD）。近年来生物制剂的研发和在风湿免疫病治疗领域的应用取得革命性进展，目前生物制剂主要包括以下几类：①炎症因子拮抗剂，如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）拮抗剂和白细胞介素-6（IL-6）受体拮抗剂；②淋巴细胞清除剂，如利妥昔单抗；③炎症细胞活化阻断药，如贝利尤单抗。近年来新出现的针对风湿免疫病发病机制中相关细胞通路的小分子靶向合成药物，如JAK酶抑制剂也为风湿免疫病的治疗开辟了新的途径。此外，血浆置换、免疫吸附和大剂量静脉注射免疫球蛋白（IVIg）疗法能迅速清除体内可溶性免疫复合物、抗体等免疫活性物质，但疗效短暂、费用昂贵，仅用于重症患者的紧急治疗，可以提高重症风湿免疫病患者的短期生存率，但采用此法治疗的同时仍应积极使用免疫抑制剂治疗原发疾病，防止病情反弹。对于出现关节病的患者，应保持正确体位，辅以各种物理（水、电、光疗法）治疗以维持关节功能，提高生活质量。对晚期关节病患者，可行外科手术修补、矫形、置换病变关节，以减轻症状、保证生活质量和延缓病情进展。对晚期大血管病变可行血管置换以保证脏器灌注。

（曾小峰　赵久良）

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IRESTEIN G S, BUDD R C, GABRIEL S E, et al., Kelley & Firestein’s textbook of rheumatology. 10th ed. Philadelphia:Elsevier Saunders, 2017.