第三章　肌肉骨骼系统物理检查法

无论患者因何种肌肉或骨骼相关主诉就诊，医生都应对其进行肌肉骨骼系统的物理检查，方法包括视诊、触诊、叩诊和听诊。当患者走进诊室时，检查就已经开始，并按照先上后下、先外后里的原则。如是否可步行入室，或需轮椅、平车推入；步行入室者可观察其步态。患者坐下后先查上肢，依次为双手、腕关节，肘和肩关节；后查下肢，依次为双髋、膝、踝和足关节。对比健侧与患侧是否一致是关节检查的重点。脊柱应取站立位检查，观察脊柱生理弯曲度、棘突及其两侧压痛点，脊柱和双髋关节活动度，卧位时查骶髂关节压痛和双髋关节运动情况。查体时应注意与患者的沟通和人文关怀，避免粗暴手法造成患者疼痛加重；如需要同时检查其他系统，注意相同体位的检查可一起完成，避免反复改变体位为患者带来不便。

熟练掌握肌肉骨骼物理检查方法，有利于风湿免疫病的诊断和鉴别诊断。因专业不同，风湿免疫科医师和骨科医师检查脊柱和四肢关节的侧重点有所不同。风湿免疫科医师关注炎症损伤，骨科医师更关注机械损伤，因此针对不同患者，应有所侧重地选择检查方法。

一、脊柱

1.脊柱的体表定位

脊柱由7个颈椎、12个胸椎、5个腰椎、5个骶椎、4个尾椎组成。体表可定位部分椎体棘突或间隙，有助于确定病变位置。如第2颈椎（又称枢椎）棘突，为枕骨结节向下首个可及椎体；第7颈椎（又称隆椎）棘突，在颈前屈时更为明显。双上肢自然下垂时，两肩胛冈内端连线通过第3胸椎棘突；两肩胛下角连线通过第7胸椎棘突。双侧髂嵴最高点连线通过第4腰椎椎体下部或第4、5腰椎间隙；双侧髂后上棘连线通过第5腰椎、第1骶椎间隙。

2.脊柱视诊

脊柱检查应脱去上衣，双足并拢站立，双下肢直立，双上肢自然下垂。应从背面和侧面分别观察脊柱外形。

（1）背面：

观察脊柱是否正中、有无侧凸畸形（如有，记录侧凸的方向和部位；并变换体位，观察侧凸是否消失）、两肩是否等高、双髂嵴上方是否水平。脊柱侧凸可分为：①姿势性侧凸，见于姿势不良、椎间盘突出、双下肢不等长、脊髓灰质炎后遗症等，其中两下肢不等长可导致站立位侧弯而坐卧位消失；②器质性侧凸，可见于佝偻病、慢性胸膜增厚、胸膜粘连、肩部畸形等，改变体位侧凸不消失。同时也应注意是否有背肌萎缩、腰肌痉挛等肌肉异常，可见于腰椎结核、畸形扭伤、背肌韧带劳损等。

（2）侧面：

正常脊柱有2个生理弯曲，呈“S”形，颈椎、腰椎向前弯曲，胸椎、骶尾椎向后弯曲。脊柱前凸常发生于腰椎，可见于妊娠，病理性可见于大量腹水、腰椎滑脱、先天性髋关节脱位或炎症所致髋关节屈曲畸形。

3.脊柱活动度

脊柱的活动主要在颈椎和腰椎，包括前屈后伸、左右侧屈及左右旋转。检查颈椎时应固定双肩，使躯干不参与运动。如需检查胸椎，先固定骨盆，再转动肩部；以双侧乳头处（第4肋间）深吸气和深呼气胸围之差作为胸廓扩张度，正常值为5cm。表3-1为颈椎和腰椎的正常活动度范围。

4.脊柱压痛与叩击痛

脊柱压痛：

检查时应嘱患者俯卧位，有利于椎旁肌肉放松。检查时，用右手拇指自上而下逐个按压脊椎棘突和椎旁肌肉。正常人无压痛，椎旁肌肉压痛常见于腰背肌劳损。第3腰椎横突为腰椎中最长，腰肌损伤常在此处有局部压痛并向下肢放射。

脊柱叩击痛：

可使用直接叩诊法与间接叩诊法检查。直接叩诊法指用手指或者叩诊锤直接叩击各椎体的棘突。间接叩诊法通过传导显示病变部位，患者应取端坐位，身体稍前倾；医师左手掌面向下置于患者头顶，用右拳叩左手，观察是否有叩痛。

压痛一般反映较浅病变，如局部肌肉损伤；叩击痛一般提示深部病变，如脊柱结核、骨折、椎间盘突出等。

5.常用的脊柱特殊检查方法

（1）坐位屈颈（Lindner）试验：

患者坐位，双腿伸直，前屈颈。如颈椎间盘突出，屈颈可引起神经根压迫，出现坐骨神经疼痛并向小腿放射。

（2）直腿抬高试验和直腿抬高加强试验：

患者平卧位，检查者一手握患者足跟，一手握膝伸侧，保持下肢伸直位，缓慢抬高足跟，正常人可抬高至70°；如抬高至30°～70°时，引起下肢放射性疼痛为阳性，见于腰椎间盘突出、坐骨神经痛、腰骶神经根炎。为增加对坐骨神经牵拉强度，再被动使踝关节背屈，如下肢放射痛明显加剧，为直腿抬高加强试验阳性（Lasegue征）。

（3）Schober试验：

嘱患者直立，在背部髂嵴水平正中线上做零标记，及其下5cm和其上10cm分别做一标记。让患者向前弯腰（双膝保持直立）至最大限度，测量上下两个标记间距离，若增加少于4cm即为阳性，可见于强直性脊柱炎。

（4）枕墙距：

患者靠墙直立并背靠墙，双足跟贴墙，双腿直立和双眼平视，测量枕骨部与墙壁之间的距离，正常距离为零。颈僵直和/或胸椎畸形后凸时，枕部无法贴壁。

（5）骨盆按压检查：

患者侧卧位，检查者用手按压侧位的骨盆处可引起骶髂关节疼痛，可见于脊柱关节炎，特别是强直性脊柱炎。

（6）骨盆旋转试验：

极度屈曲两髋、两膝，使臀部离床、腰部被动前屈，如感疼痛为阳性，可见于下腰部软组织劳损、腰骶椎病变。椎间盘突出患者可为阴性。

（7）下肢“4”字试验（Patrick试验）：

患者仰卧，一侧膝屈曲并让足跟部放置对侧伸直的膝关节上，此时该侧髋关节外展外旋。检查者一手向下压屈曲的膝关节部，另一只手放在对侧的髂骨前部并下压，如患者出现对侧骶髂关节处疼痛，提示下肢伸直侧的骶髂关节病变；如腹股沟处牵拉痛，可为肌肉损伤引起，与骶髂关节无关。

（8）床边试验（Gaenslen征）：

患者仰卧位，一条腿下垂到床边，另一条腿屈曲，并尽量贴近腹壁，如下垂腿的一侧出现疼痛，提示该侧骶髂关节病变。

二、外周关节

1.关节视诊

观察关节的形态和活动度，关节是否有畸形和结节，患者自主关节活动时的状况，包括屈和伸、内收和外展、内旋和外旋等，双手的握拳，双上臂的背屈，下肢活动还有下蹲起立等。其次是关节肿大，这是诊断关节炎的重要依据，分为关节肿、关节周围肿、关节骨性肥大等，注意受累关节数目、是否对称。最后还要观察关节区域的颜色和变化过程。

（1）常见关节畸形

1）膝内翻：

双脚内踝部靠拢，两膝部因双侧胫骨向外侧弯曲呈“O”形；膝外翻：两膝关节靠近时，两小腿斜向外方呈“X”形，两踝分离。

2）足内翻、足外翻：

足内翻为足掌活动受限呈固定内翻、内收畸形；足外翻为足掌活动受限呈固定外翻、外展畸形。

3）方肩：

可见于肩关节脱位、肩肌萎缩。

4）梭状指：

类风湿关节炎等滑膜炎症期，双手近端指间关节肿胀，可表现为梭状指。

5）天鹅颈畸形、纽扣花畸形、尺侧偏斜畸形：

均为类风湿关节炎晚期的常见畸形。天鹅颈畸形表现为远端指间关节屈曲、近端指间关节过伸；纽扣花畸形表现为远端指间关节过伸、近端指间关节屈曲；尺侧偏斜畸形为掌指关节半脱位表现。

6）腊肠指/趾：

一个或多个手指或足趾的完全肿胀，见于银屑病关节炎的远端和近端指/趾关节腱鞘炎、滑膜炎。

7）“望远镜”征：

因远端指/趾骨溶解，出现严重的指/趾缩短畸形，上节骨嵌入下节指骨的软组织，像“望远镜”样缩短和拉长，见于银屑病关节炎、类风湿关节炎等毁损性关节炎。

（2）常见皮下结节

1）赫伯登（Heberden）结节与布夏尔（Bouchard）结节：

双手远端指间关节骨性肥大可见到Heberden结节，近端指间关节骨性肥大可见到Bouchard结节，均为骨关节炎的特征表现。

2）类风湿结节：

常位于关节伸侧、关节周围或骨突出部位的皮下结节，见于类风湿关节炎患者，与疾病活动度相关。

3）痛风结节：

尿酸盐结晶沉积在关节内和关节附近肌腱、腱鞘、皮肤结缔组织中，形成黄白色、大小不一的隆起赘生物，也称“痛风石”。

4）腱鞘囊肿：

手背等腱鞘走行处的突起肿块，见于关节囊、韧带、腱鞘等结缔组织退行性变。

2.关节触诊

（1）触摸关节皮温：

关节皮温明显升高，伴颜色发红，可见于急性痛风发作、感染性关节炎等。凉髌征指正常情况下，膝关节皮温应低于大小腿皮温；如凉髌征阴性，可提示存在关节炎症。

（2）关节有无压痛：

检查者检查小关节时，可用手指按压，或拇指和示指对捏、挤压病变关节和周围组织，观察患者的疼痛程度。如果检查双膝关节时，则检查者要用双手挤压，或用拇指和示指对膝关节进行垂直、水平两个方向的挤压，挤压用力程度达到检查者拇指指甲变白时压力相当于4kg/cm2。

（3）关节活动时的摩擦感：

大关节活动时，检查者用手掌触摸整个关节来感觉有无摩擦感体征，该体征在双膝骨关节炎时比较明显。

（4）关节被动活动情况：

是指检查者根据关节病变需要给患者做关节屈、伸等活动，患者处于被动状态。如发现双手指关节尺侧偏斜畸形，需通过检查掌指关节活动度判断是否存在关节固定，以鉴别类风湿关节炎和Jaccoud关节病引起的损伤，后者不存在骨和软骨破坏，可在检查者帮助下恢复至正常位置。炎症性疾病患者，关节主动活动受肌力影响无法完成，而被动活动正常，则提示疾病未累及关节。

（5）是否存在关节肿物：

如关节腔内有大量积液的类风湿关节炎患者，可因屈曲时显著增加的关节腔压力，导致关节后壁组织突出，形成腘窝囊肿（又称Baker囊肿）。

3.关节听诊

当关节活动时注意是否有骨摩擦音。严重膝骨关节炎时摩擦音比较明显，有时还可在腱鞘炎的关节部位听到柔软的摩擦音。

4.常见的各（外周）关节特殊检查方法及体征

（1）肩关节：

肘关节贴在胸前，手能触摸对侧耳朵，说明肩内收正常；手能从颈后摸到对侧耳朵，说明肩关节前屈、外展及外旋活动正常；手能从背后摸到或接近对侧肩胛骨下角，说明肩关节内旋、后伸正常。

（2）腕关节：

正常腕关节背伸35°～60°，掌屈50°～60°，桡侧、尺侧偏斜可达30°。合掌法可测量双腕的屈伸活动度：将双手手掌及手指对掌紧贴，两腕充分背屈，对比两侧的角度；再使两手背贴近，手掌向下充分掌屈，对比双侧的角度。

（3）髋关节——托马斯（Thomas）征：

嘱患者平卧，一侧极度屈髋屈膝，可使腰部放平而紧贴床面，此时对侧大腿与床面如有夹角，为托马斯征阳性，提示髋关节的屈曲畸形及存在腰椎前凸代偿。

（4）膝关节——浮髌试验：

一手压迫髌上囊，将关节液挤入关节腔内，另一手指反复按压髌骨，在髌上囊处如感到波动，且下压时感到髌骨触到股骨，松开时浮起，即为浮髌试验阳性，提示关节内积液。髌骨加压研磨试验：向上下左右推压髌骨，检查有无摩擦音和疼痛。

三、四肢肌肉及皮肤检查

除中轴和外周关节检查外，风湿免疫病查体亦需重视肌肉和皮肤的特殊表现。尤其是特征的皮疹等，对风湿免疫病的诊断有一定的提示意义。常用的检查要点包括：

1.肌肉检查

评估肌肉容积（是否有萎缩）、肌张力、肌力是常见的肌肉检查内容。炎性肌病、系统性红斑狼疮、系统性硬化等风湿免疫病患者可出现肌肉受累，因此对于有乏力、无力、肌肉酸痛等主诉的患者，应完善肌力检查。分为6级（0～Ⅴ级），具体评判见表3-2。

2.特殊指/趾改变

（1）指端溃疡：

常提示小血管炎，可见于系统性红斑狼疮、系统性硬化、累及小动脉的系统性血管炎。

（2）手指皮肤增厚：

皮肤肿胀、发硬，可见于混合性结缔组织病、系统性硬化等。

（3）甲银屑病：

指/趾甲病变是银屑病关节炎的特征。如果没有甲银屑病，一般没有远端指间关节炎。常见表现为顶针样凹陷、高低不平、有横沟及纵嵴，以及甲板增厚，甲板、甲床分离，甲床过度增生，甲表面呈碎屑状、油污状、末端细条状出血或有白甲。

3.特征性皮疹

皮疹是风湿免疫病的重要体征。需注意的是，多数皮疹为非特征性，可见于多种疾病，需注意鉴别。以下罗列了常见的、特异性较高的皮疹类型。

（1）Gottron征：

为略微隆起的紫色、粉色或暗红色丘疹，出现在掌指关节或指关节的伸面，也可见于肘、腕、膝关节伸面，是皮肌炎特征性的皮肤损害。

（2）向阳疹：

为分布在一侧或双侧眶周的红色或紫色红斑，常伴水肿，是皮肌炎特征性的皮肤损害。

（3）技工手：

皮肤过度角化、脱屑、粗裂，手指桡侧明显。常与抗合成酶抗体相关。

（4）蝶形红斑：

位于双颊部对称性的红色水肿性皮疹，是红斑狼疮特异性较高的一种皮疹。严重者可有水疱、结痂，继而出现鳞屑、毛囊角质栓和毛细血管扩张。

四、常见风湿免疫病的查体重点

风湿免疫病病种多样，临床表现各有不同。除掌握常规肌肉骨骼检查方法外，也应当熟练掌握常见风湿免疫病的特征性体征，对于有多系统受累的风湿免疫病患者，应注意其他系统的体格检查，全面、综合地评估患者情况。下面以几类常见的风湿免疫病为例，总结不同疾病应侧重的查体要点。

1.骨关节炎

常见的手骨关节炎体征有Heberden结节、Bouchard结节，还可见到蛇形指、方指等。足关节炎时可见到拇外翻、趾挛缩［或称锤状趾（cock-up）］。双膝骨关节炎时，注意是否存在膝内外翻畸形。

2.脊柱关节炎

发病初期可有下肢单关节肿胀，晚期可见有脊柱强直。特殊检查：Schober试验、枕墙距、胸廓扩张度（测定小于2.5cm为异常）、直腿抬高试验和直腿抬高加强试验、下肢“4”字征（Patrick试验）、骨盆按压试验、床边试验（Gaenslen征）等。另外，需注意观察是否存在跟腱肿胀、银屑病皮疹、指/趾甲病变、腊肠指/趾、结节红斑、心脏杂音等体征。

3.类风湿关节炎

①早期可呈现梭状指，晚期可见天鹅颈畸形、纽扣花畸形、尺侧偏斜畸形、“望远镜手”。②双腕关节早期可用合掌法测量；关节炎后期时，双腕关节可出现关节强直，活动度消失。③肘关节：发病初期，呈梭形肿胀并在伸直时尺骨鹰嘴桡侧小凹陷消失，提示关节积液或滑膜炎，同时也可引起关节屈伸和内外旋活动度降低；让患者尽量把前臂伸直观察是否有肘屈曲挛缩；检查者用整个手掌面从后往前滑过肘关节伸侧，检查局部有无结节。④膝关节可肿胀，有时见到腘窝囊肿。⑤双足关节：可出现趾外翻、跖骨头的跖肌半脱位、足趾外侧偏移和远端半脱位等。

4.干燥综合征

可因高丙种球蛋白血症出现皮肤紫癜、冷球蛋白血症血管炎、荨麻疹性血管炎等。高丙种球蛋白血症性紫癜较常见，好发于下肢，为米粒大小边界清楚的红丘疹，压之不褪色，分批出现，可自行消退，遗留褐色色素沉着。如发现龋齿，需注意是否为猖獗齿，此为干燥综合征的特征性改变，齿颈部首先变黑，后延至全牙，继而小片脱落，最终大量牙齿相继仅留残根。需注意腮腺及浅表淋巴结触诊。

5.炎性肌病

需仔细评估头颈及四肢近远端肌力，必要时需评估吞咽功能。注意观察是否存在技工手、皮下钙化、Gottron征、向阳疹、V形征等皮肌炎特征性皮肤表现。注意肺部和心脏听诊，合并间质性肺疾病者可闻及双肺底爆裂音（Velcro啰音），合并肺动脉高压者可闻及肺动脉瓣区第二心音亢进、第二心音早期分裂、三尖瓣反流杂音等。

6.系统性硬化

注意评估全身皮肤肿胀、硬化情况，手指及足趾末端溃疡，钙质沉着（常见于易创伤区域的皮下组织），也需注意间质性肺疾病和肺动脉高压体征。

7.系统性血管炎

根据受累血管部位不同，可有不同的临床表现。小血管炎可表现为指端溃疡、坏死，雷诺现象等；大动脉炎需注意测量双侧上、下肢血压，检查双侧桡动脉搏动，听诊颈部及锁骨下动脉杂音；结节性多动脉炎需注意检查足背动脉搏动、肾动脉杂音，完善神经系统查体；疑诊白塞综合征时需仔细检查是否存在皮肤及黏膜溃疡。

（陈　盛）