第四节　支气管扩张症

临床病例

患者，女性，65岁。以“反复咳嗽、咳痰20年，加重1周”为主诉入院。患者20年前感冒后出现咳嗽、咳痰，于社区医院抗感染、对症治疗后好转。之后反复于受凉或感冒后出现咳嗽、咳黄脓痰，未予重视。1周前受凉后再次出现咳嗽，咳大量黄绿色脓痰，痰中带血，伴发热，最高体温38.5℃，痰量多，无臭味，于社区诊所静脉滴注“左氧氟沙星注射液”2天，症状无改善，为系统诊治收入院。患者发病以来无胸闷及胸痛，无喘息、气促，饮食差，睡眠、二便尚可，体重无明显变化。

5岁时曾患“支气管肺炎”；无高血压、冠心病、糖尿病病史；无吸烟、饮酒史。无药物过敏史。

病史采集要点

1.常见症状

●咳嗽、咳痰：持续或反复咳嗽、咳痰或咳脓痰。

●咯血：可发生咯血，可为痰中带血或大咯血。

●发热：感染加重时可伴有发热。

●其他伴随症状：活动耐力下降、呼吸困难、胸痛等。

2.诱因　感冒、受凉，也可无明显诱因。

3.诊治经过　具体用药（抗生素）情况及效果，既往痰培养是否发现致病菌。

4.与之鉴别的常见症状　慢性咳嗽、咳痰，咯血，活动后喘息、气短。

5.既往有无反复肺部感染、肺结核、麻疹、百日咳等相关疾病。

本例患者：老年女性患者，幼年时有支气管肺炎病史；反复咳嗽、咳痰，此次加重咳大量黄绿色浓痰，伴咯血、发热。

体格检查

体温37.5℃，脉搏90次/min，呼吸19次/min，血压136/80mmHg，神清语利，口唇无发绀。听诊：双肺呼吸音粗，左下肺可闻及固定湿啰音。心界不大，心率90次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无凹陷性水肿。神经系统病理征阴性。

体格检查要点

重点关注肺部体征，有无湿啰音，啰音是否固定；是否有缺氧表现。皮肤黏膜表现：有无口唇、甲床发绀，有无杵状指。

●肺部听诊：可闻及湿啰音，有时可伴有哮鸣音。

●并发肺源性心脏病、右心衰竭的相应体征。

本例患者：无杵状指，口唇、甲床无明显发绀。听诊：双肺呼吸音粗，左下肺可闻及固定湿啰音。

辅助检查

血常规：WBC 14.93×10⁹/L，中性粒细胞百分比 88.24%，Hb 129g/L，PLT 383×10⁹/L。

炎性指标：CRP 123.3mg/L，ESR 49mm/h，PCT 1.0μg/L。

痰培养结果阴性。

肺功能：肺通气功能正常，弥散功能正常。

胸部高分辨率CT：左肺下叶多发囊状支气管扩张，支气管管壁增厚（图2-4-1）。

血 气 分 析：pH 7.41，PaCO₂ 45mmHg，PaO₂ 68mmHg，SaO₂ 93%， 24mmol/L。

心脏彩超：左室舒张功能减低，无肺动脉高压。

辅助检查要点

影像学检查可确诊支气管扩张症，实验室检查中炎性指标可反映疾病活动性及感染严重程度，肺功能、动脉血气、心脏彩超可评估病情的严重程度。

●炎性指标：血常规、C反应蛋白、血沉、降钙素原等。

●影像学检查：疑诊支气管扩张症时应先行胸部X线检查，可表现为环形阴影或双轨征；胸部高分辨率CT可明确诊断，典型表现为支气管呈柱状及囊状改变，气道壁增厚；当CT扫描层面与支气管平行时，可有“双轨征”或“串珠”状改变；当CT扫描层面与支气管垂直时，扩张的支气管与伴行的肺动脉形成“印戒征”。

●肺功能：行肺通气功能检查，明确有无阻塞性通气功能障碍。

●动脉血气：可评估是否合并低氧血症及高碳酸血症。

●痰培养及药敏可明确病原学，指导抗生素应用。

本例关键线索：胸部高分辨率CT可确诊支气管扩张症，炎性指标升高提示感染，动脉血气、心脏彩超提示患者无并发症。

诊断标准

根据反复咳嗽、咳痰和咯血病史及既往呼吸道感染史，胸部高分辨率CT显示支气管扩张的特异性影像学改变，即可明确诊断支气管扩张症。

本例患者

●老年女性患者，幼年时有支气管肺炎病史。

●反复咳嗽、咳大量黄脓痰，此次加重伴咯血、发热，痰量增多。

●查体口唇无明显发绀，听诊：双肺呼吸音粗，左下肺可闻及固定湿啰音。

●炎性指标升高，同时胸部高分辨率CT提示明确的支气管扩张影像学改变，可确诊为支气管扩张症合并感染。

判断病情

诊断明确后需判断患者的病情严重程度和活动性，以及是否存在并发症，以便采取相应的治疗措施。

本例患者：除肺部支气管扩张症合并感染外，血气分析、心脏彩超正常，未提示呼吸衰竭及慢性肺源性心脏病。

鉴别诊断

●慢性支气管炎：

多中年以后起病，有长期吸烟史，慢性咳嗽、咳痰，常在冬、春季节明显，痰多为白黏痰，急性发作时可出现脓性痰，无反复咯血病史。

●肺脓肿：

常急性起病，表现为高热、咳大量脓臭痰、咯血，胸部X线片表现为局部浓密炎症阴影，内有空腔液平。

●肺结核：

常有低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状，可有咳嗽、咳痰、咯血等症状，胸CT常为上叶后段，下叶背段病灶，痰查结核分枝杆菌可作出诊断。

●先天性肺囊肿：

先天发育不良，胸部X线或CT检查可见多个边界纤细的圆形或椭圆形阴影，壁较薄，周围组织无炎症浸润，继发感染时可有渗出。

●弥漫性泛细支气管炎：

有慢性咳嗽、咳痰、活动后呼吸困难及慢性鼻窦炎。胸部X线片和CT显示弥漫分布的小结节影。

本例患者：该患者需与肺结核、肺脓肿、慢性支气管炎急性发作、肺囊肿、弥漫性泛细支气管炎相鉴别。

治疗原则和药物治疗要点

1.控制感染

出现痰量增多或脓性成分增加等急性感染征象时需应用抗生素；针对支气管扩张症常见致病菌，如铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌予以经验性抗生素（喹诺酮类、β-内酰胺类抗生素、氨基糖苷类）治疗，完善病原学检查，调整抗生素使用。

2.清除气道分泌物

●使用化痰药物：

包括黏液溶解剂、痰液促排剂、抗氧化剂等，如N-乙酰半胱氨酸具有化痰和抗氧化作用。

●物理排痰：

振动、拍背、体位引流。

3.改善气流受限

支气管扩张剂可改善气流受限，利于分泌物排出，改善呼吸困难症状。

4.咯血的治疗

●如果咯血量少，可口服止血药对症治疗，如口服肾上腺色腙片、云南白药。

●若出血量中等，可静脉予以垂体后叶激素。

●若出血量大，内科治疗无效，可考虑介入栓塞治疗或手术治疗。

5.外科治疗

经内科治疗仍反复发作，病变局限者可考虑外科手术切除病变肺组织。对于那些尽管采取了所有治疗仍致残的病例，合适者可行肺移植手术。

本例患者：该患者支气管扩张症合并感染诊断明确，予以头孢他啶2g，每8小时1次，静脉滴注；左氧氟沙星注射液0.5g，每日1次，静脉滴注；氨溴索30mg，每日2次，静脉滴注；振动排痰日2次。

支气管扩张症诊疗流程（图2-4-2）

（刘慧招）