第三节　支气管哮喘

临床病例

患者，女性，52岁。以“反复咳嗽、喘息3年，再发伴发热2天”入院。患者3年前开始每遇刺激性气味及冷空气出现咳嗽，咳少量白黏痰，伴喘息、气急，咳嗽以夜间为著，当地医院诊断“支气管哮喘”，给予“布地奈德福莫特罗干粉吸入剂、孟鲁司特钠片”治疗后症状缓解。以后每次感冒可诱发喘息、气急发作，使用上述药物，症状可缓解，未规律用药。2天前感冒后咳嗽、喘息再次加重，咳黄黏痰，伴发热，最高体温38.5℃，自服“氨酚黄敏颗粒、止咳药、孟鲁司特钠片”，吸入“布地奈德福莫特罗干粉吸入剂”，上述症状不缓解，为进一步系统诊治收入院。患者发病以来无咯血及胸痛，无夜间阵发性呼吸困难。精神、饮食欠佳，大小便正常，体重无明显变化。

既往患“过敏性鼻炎”5年；其母亲患“支气管哮喘”；否认高血压、糖尿病、冠心病病史，无药物过敏史。

病史采集要点

●常见症状：发作性喘息、气急、胸闷，可伴有咳嗽、咳痰，夜间及凌晨发作或加重。

●诱因：接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激，呼吸道感染，运动等。

●诊治经过：抗炎、扩张气道治疗，局部吸入药物，口服药物。

●与之鉴别的常见症状：喘息、气急、胸闷、呼吸困难、咳嗽。

●既往史、家属史、过敏史。

本例患者：发作性喘息、气急，咳嗽，对刺激性气味敏感；此次呼吸道感染诱发；既往有过敏性鼻炎病史；其母亲患“支气管哮喘”。

体格检查

体温38.0℃，脉搏106次/min，呼吸24次/min，血压120/77mmHg，神清语利，自动体位，精神差，口唇、颜面无发绀，无桶状胸；双肺叩诊清音，听诊：双肺可闻及散在干啰音，呼气相延长，未闻及湿啰音，心界不大，心率106次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

体格检查要点

●生命体征：体温、呼吸频率、脉搏、血压。

●神志、体位、讲话方式。

●口唇、颜面有无发绀，有无三凹征，肺部听诊情况。

本例患者：体温高，神清语利，自动体位，呼吸频率快，口唇、颜面无发绀，心率快，听诊双肺可闻及散在干啰音，呼气相延长。

辅助检查

肺功能检查：肺通气功能呈阻塞性通气功能障碍（FVC占预计值82%，FEV₁占预计值62%，FEV₁/FVC 53%），支气管舒张试验阳性（吸入硫酸沙丁胺醇气雾剂后FEV₁改善率15%，绝对值增加280ml）。

血气分析：pH 7.40，PaCO₂ 37mmHg，PaO₂ 62mmHg，SaO₂ 92%。

胸部X线：双肺透过度增高。

血常规：WBC 12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85%，嗜酸性粒细胞百分比5%，RBC 5.03×10¹²/L，Hb 120g/L，HCT 48%，PLT 165×10⁹/L。

CRP 46mg/L，PCT 0.4μg/L。

诱导痰细胞学分析：中性粒细胞百分比77%，嗜酸粒细胞百分比8%，巨噬细胞百分比13%。

辅助检查要点

实验室检查及肺功能检查可确诊支气管哮喘，并评估病情严重程度。

●支气管哮喘确诊检查：肺功能。

●评估病情：动脉血气分析。

●反映体内炎症水平：血常规、CRP、PCT。

●诱导痰细胞学分析嗜酸粒细胞增高可协助诊断支气管哮喘。

本例关键线索：肺通气功能提示阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阳性；血、痰嗜酸粒细胞增高。

诊断标准

1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，夜间及清晨好发，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、上呼吸道感染、运动等相关。

2.发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长。

3.上述症状或体征可经治疗缓解或自行缓解。

4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。

符合上述症状和体征，同时具备可变气流受限客观检查中的一条：①支气管激发试验或运动激发试验阳性；②支气管舒张试验阳性；③最大呼气流量（PEF）日内变异率>10%或周变异率>20%。可以诊断为哮喘。

本例患者：有家族遗传史，既往有过敏性鼻炎病史，有典型的发作性喘息、气急、咳嗽症状，对刺激性气味、冷空气敏感，此次因呼吸道感染诱发，听诊：双肺可闻及散在哮鸣音，呼气相延长；肺功能提示阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阳性，故可确诊。

支气管哮喘分期

●急性发作期：

喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状突然发生，或原有症状急剧加重，伴有呼气流量降低。

●非急性发作期（慢性持续期）：

相当长时间内有不同程度和/或不同频度的喘息、咳嗽、胸闷症状，严重程度的评估方法为哮喘控制水平（表2-3-1）。

本例患者：属于支气管哮喘急性发作期。

哮喘急性发作的严重程度评估：通过患者的症状、体征、肺功能及动脉血气分析等指标，可将哮喘急性发作的严重程度分为轻度、中度、重度和危重度4级。

●轻度：

步行、上楼时气短，可有焦虑、尚安静，呼吸频率轻度增加，可闻及散在哮鸣音，肺通气功能和血气分析正常，使用β₂受体激动剂后PEF占预计值>80%。

●中度：

稍事活动感气短，讲话常有中断，时有焦虑，呼吸频率增加，可有三凹征，闻及响亮、弥漫的哮鸣音，心率增快，可出现奇脉，使用β₂受体激动剂后PEF占预计值60%~80%，SaO₂ 91%~95%。

●重度：

休息时感气短，端坐呼吸，只能发单字，常有焦虑和烦躁，大汗淋漓，呼吸频率>30次/min，常有三凹征，闻及响亮、弥漫的哮鸣音，心率增快常>120次/min，奇脉，使用β₂受体激动剂后PEF占预计值<60%或绝对值<100L/min或作用时间<2小时，血气分析PaO₂<60mmHg，PaCO₂>45mmHg，SaO₂≤90%，pH 可降低。

●危重度：

不能讲话，嗜睡或意识模糊，胸腹矛盾运动，哮鸣音减弱或消失，脉率减慢或不规则，严重低氧血症和高碳酸血症，pH降低。

本例患者：哮喘急性发作时的病情评估属于中度。

鉴别诊断

●左心衰竭引起的呼吸困难：

此类患者多有高血压、冠心病、风湿性心脏病等心脏病的病史和特征，突发气急，端坐呼吸，咳粉红色泡沫样痰，两肺可闻及广泛湿啰音和哮鸣音，心率增快，心尖部可闻及奔马律。胸部X线可见“蝴蝶征”、肺淤血征象。

●慢性阻塞性肺疾病：

多见于中老年人，多有吸烟史，长期慢性咳嗽、喘息病史，肺功能检查提示阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阴性，胸部X线提示肺气肿表现。

●上气道阻塞：

大气道发生炎症或气管吸入异物，导致支气管狭窄，可出现喘鸣或呼吸困难，肺部可闻及哮鸣音，胸部CT、支气管镜检查可明确诊断。

●变应性支气管肺曲菌病（ABPA）：

以反复哮喘发作为特征，痰液黏稠，痰嗜酸性粒细胞数升高，痰真菌培养可有曲霉菌，胸部CT提示中央型支气管扩张，血清总IgE明显升高，曲霉菌抗原特异性沉淀抗体（IgG）阳性。

本例患者：该患者需与左心衰竭引起的呼吸困难、慢性阻塞性肺疾病、上气道阻塞、变应性支气管肺曲菌病鉴别。

治疗原则

支气管哮喘的治疗包括急性发作期治疗、非急性发作期治疗。

支气管哮喘治疗药物分为控制性药物和缓解性药物。控制性药物指需要长期使用的药物，主要用于治疗气道慢性炎症而使哮喘维持临床控制，也称抗炎药。缓解性药物指按需使用的药物，通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，也称解痉平喘药物。各类药物介绍见表2-3-2。

急性发作期治疗原则

分级治疗，尽快缓解症状，解除支气管痉挛，改善缺氧，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发生，防治并发症（表2-3-3）。

本例患者：给予低流量吸氧，局部雾化吸入硫酸特布他林雾化液、布地奈德混悬液，静脉应用多索茶碱、甲泼尼龙、抗生素。

慢性持续期治疗

治疗目标：长期控制症状，预防未来风险的发生；慢性持续期的治疗应在评估和监测患者哮喘控制水平的基础上，选择适当的治疗药物达到控制水平；长期治疗方案分为5级（表2-3-4）。

本例患者：该患者出院时给予布地奈德福莫特罗干粉吸入剂（4.5μg/160μg）1吸，每日2次。嘱其避免接触变应原，避免感冒，1个月后门诊随诊。

支气管哮喘诊疗流程（图2-3-1）

（刘慧招）