第一章　太极拳姿势训练技术的定义和关键技术内涵

脑卒中后患者肢体瘫痪，丧失了运动能力。由于损伤的是中枢神经，患者主要表现为正确运动模式的丧失，肌张力的变化，运动协调性和平衡功能的丧失，而这些功能障碍往往恢复起来较为困难。

现代康复技术中已经有很多有效的并正在推广应用的康复方法，比如神经发育疗法（Bobath技术）、本体感觉神经肌肉促进技术（PNF技术）、运动再学习方案、多种感觉刺激疗法（ROOD技术）等。但这些方法更多强调单一动作的训练，早期不主张复合动作训练，缺乏较为系统的平衡和协调性训练，有很大的局限性。人类通过不断对人体运动功能的研究和分析发现，生活中的每一个动作都需要人体各块肌肉进行相应的感觉和不断记忆，单一动作的训练无法完成全身肌肉的记忆强化，尤其是人们在日常生活中必需的行走、负重、平衡调整等运动能力更需要全身运动系统的参与。脑卒中患者中枢运动支配能力的下降和肌肉运动模式的记忆丧失，使得这些日常生活动作无法完成。单一动作的练习不能同时调动全身肌肉的参与和记忆激活，这使得脑卒中患者恢复这些功能的效果并不理想。

太极拳强调动静结合，强调动作的舒展、流畅，强调下肢力量与平衡。习练太极拳时，四肢和躯干要同时完成协调动作，一呼一吸也要同步。太极拳中很多招式都是左右对称性的动作，可以对双侧肢体同时训练。太极拳在习练过程中，上肢行拳走的是弧形的路线，双腿动作一虚一实，要求时刻掌握身体重心的转移和控制。太极拳更注重形意结合，即动作随着意念而动，人体在精神高度集中时，可以排除杂念，使中枢神经系统功能得到最佳调节。

基于太极拳功法能较好改善人类运动能力这一方面的作用，很多学者对太极拳应用于脑卒中后康复的理论基础进行了系统分析。太极拳的习练过程中强调身心放松，这与脑卒中偏瘫康复的“松”“静”理论相合；太极拳要求习练者意念集中、意气相合，这与脑卒中偏瘫康复过程中要求患者“有意注意”自身动作的宗旨一致；太极拳强调以腰为轴的整体运动，而脑卒中偏瘫康复过程中同样重视腰背和躯干肌肉的整体锻炼；太极拳强调以柔克刚，而脑卒中偏瘫患者联带运动期的康复过程中尤其注重“催僵化柔”的手法应用；太极拳中“云手”“白鹤亮翅”等多个以肩、肘、腕关节为轴的环转运动，与现代康复的部分运动治疗和作业治疗动作类似，很多招式的运动轨迹与现代PNF技术相近；太极拳中的静态桩功动作，与脑卒中偏瘫康复过程中的立位平衡和患侧负重锻炼动作有不谋而合之处。

太极拳的招式并非是我们生活中的动作，但这种复合动作包括了关节、肌肉和空间重心转移、平衡的强化训练。尤其是强调形意结合，“牵一发而动全身”，有利于恢复中枢-外周的神经运动调控能力。太极拳中的招式要求全身各部位肌肉的联合参与，有很多动作都是主动肌群和拮抗肌群的共同训练。这些肌群的共同训练强化了完成动作的整体肌肉记忆，并可以有效地抑制肌肉的张力变化。太极拳的这些特定姿势的训练所带来的运动能力的改善在脑卒中患者康复中能起到意想不到的效果。

另外，太极拳姿势训练有一个明显的优势是我们容易忽视的。传统太极拳传播广泛、易于接受，无论国内、国外都非常普及，人们平时通过各种媒体渠道耳闻目染，对这一运动形式在大脑中建立了形象化的记忆，与其他康复技术特殊设定的刻板姿势相比更易理解和接受。

当然，针对脑卒中后患者，太极拳功法的演练实在是太难了，有的甚至根本无法完成。现在国内外对于太极拳在脑卒中后康复中的应用，已经开展了很多尝试性的研究。美国一些康复机构将太极拳的功法引入到脑卒中康复中，作为一门脑卒中后患者的学习课程，但只针对运动能力恢复很好的患者，而且也仅仅是姿势的模仿，并不强调姿势的有效控制和训练。传统太极拳本身并不是一种非常容易学习的武术功法，对于正常人尚不能很好掌握，更何况是脑卒中后偏瘫的患者。至于让严重的脑卒中卧床患者练习太极拳，似乎听起来有些天方夜谭。如何将有效的太极拳功法应用到脑卒中患者康复中来一直是中医康复学的难题。

作者针对太极拳应用于脑卒中后偏瘫患者在运动功能和平衡功能障碍方面康复的临床研究已经持续了多年，结合并不是所有患者均能进行太极拳套路训练的实际情况，作者将太极拳的套路招式进行了简化、分解和改良，使之成为一套能够让脑卒中偏瘫患者练习的康复技术。取名为太极拳姿势训练技术（Tai Chi Postural Training，TPT）。通过对太极拳上下肢、躯干等特定姿势的调整、简化和分解训练，结合治疗师的辅助和适度抗阻训练，能够适用于脑梗死后不同功能障碍分期的患者。

太极拳姿势训练技术，顾名思义，取自我国传统功法太极拳。以太极拳功法的招式和拳义为基础，对传统太极拳招式进行改良和化裁，利用静态、动态的姿势控制训练，促进脑卒中患者运动功能障碍的康复。

太极拳有很多不同的流派，如陈氏、杨氏、吴氏等等，但它们的大体精髓是一致的，姿势上的变化也是殊途同归。作为脑卒中后肢体功能的康复技术，作者不强调太极拳的流派，首先重视的是姿势对于肢体运动功能的有效训练，所以选用的是国家体育总局制定的24式简化太极拳，而这一套路其实更多是取自杨氏太极拳。杨氏太极拳动作更为舒展、流畅，速度均匀，跳跃动作少，更适合做康复训练。确定标准套路后，如何对其进行改良从而使其作为一种适用于脑卒中后偏瘫的康复技术，先要根据传统太极拳功法确定改良后太极拳姿势训练技术的内涵和关键技术要点。

太极拳功法的内涵丰富，不只是有招式的演练，更有功法的修炼，是一门内外兼修的武术形式。改良后的太极拳姿势训练技术，也同样有自己的重要内涵和关键技术。（见图1.1）作者将传统太极拳的内涵提炼成两部分，分别为“式”和“劲”，作为太极拳姿势训练技术的内涵和指导原则，以便应用于脑卒中后运动功能和平衡功能障碍的康复训练。（见图1.2）

所谓“式”，即太极拳套路演练中的招式。这些太极拳中的招式蕴含了对人体运动功能和平衡功能的训练。太极拳中的招式丰富多彩，包含了各种动作姿势，动静结合；招式大多为左右对称；始终以躯干为轴；姿势以画圆为基础，开合并举。这些是太极拳招式演练的特点。其中蕴含了针对脑卒中运动功能障碍的功能训练，太极拳特有的姿势开合画圆，每一个动作都体现了多关节参与协同运动，纠正联带运动模式，同时增加关节灵活性训练；轴向运动强化了核心肌群训练；左右姿势对称强化健、患侧同步训练，有利于正确运动模式输入，双侧交替训练提高协调性。太极拳套路的各种招式包含了日常生活功能需要的所有运动轨迹，很多姿势还可以诱发和强化大脑皮层水平的神经反射。

传统太极拳表面上看是一些姿势、动作的连贯组合，但其实这些姿势动作中还蕴含了内劲。与其他传统武术一样，讲究这些动作的如何“使劲”，这才是传统武术的精髓。作者通过对太极拳所展示的“劲”进行分析，汲取其对运动的控制要求，形成改良后太极拳姿势控制的关键技术。太极拳姿势中的辗转腾挪强化了重心的转移训练。太极拳招式要求舒缓匀速，动作全程的控制要求主动肌群和拮抗肌群很好的协调运动，这不但强化了运动能力，也可以缓解肌张力。太极拳有桩功训练，是其基本内功训练之一，属于太极拳姿势训练技术中“劲”的内涵，一方面强化下肢负重，另一方面加强了膝关节控制，纠正脑卒中后的膝反张。太极拳在姿势的演练中动作伸展时关节很少完全伸展，讲究蓄势待发，或画圆时要带着“膨劲”，这些都要求主动肌群和拮抗肌群共同参与，可以有效促进卒中后患者肌群协调性功能障碍的康复。太极推手同样是传统太极拳的基本功法，讲究习练的双方通过上肢及手的接触和用力，以及下肢不断变化的重心控制，感知对方力的虚实和身体重心的位置。在脑卒中患者康复中，作者将太极推手作为一项抗阻训练，患者通过上下肢的共同参与，强化了重心的控制和平衡能力；同时通过治疗师给予患者上肢远端阻力的不断变化，可以增加本体感觉刺激。

较长时间习练太极拳，进行姿势控制训练，尤其是关键点的反复强化，是很耗费体力的，长期的习练是一项力量和耐力的组合训练，同样可以改善心肺功能。

依据技术强调的“式”与“劲”内涵，要根据脑卒中患者的运动功能障碍水平对传统太极拳进行相应的改良和调整，使不同功能障碍水平的脑卒中患者都能进行太极拳姿势训练。改良的宗旨是利用太极拳的姿势和步法的训练，改善脑卒中后运动功能障碍。它包含几个方面的改良：第一，根据患者运动能力调整姿势的难度，比如调整姿势训练的重心位置，关节屈伸角度等。第二，分解姿势训练，根据患者的运动能力，将传统太极拳姿势分解成阶段动作，如单肢动作或上肢、下肢分解动作。第三，太极拳中非左右对称的招式，根据偏瘫侧的不同，重新设定姿势左、右互换训练。如：“起势”负重腿的左右转换，单鞭上、下肢动作的左右转换。第四，改良部分太极拳功法中的姿势，使其更利于脑卒中后患者的运动功能障碍康复，如在踝关节控制训练中，将太极拳传统姿势中的一些足尖点地的动作改良为足跟着地；在强化腕关节背屈的训练中，在“云手”的上肢招式中，加入立掌和外推的训练。第五，同一姿势通过调整姿势控制改变训练重点，可以针对不同功能障碍的患者，如左右“野马分鬃”，针对踝关节背屈差，强调重心前倾和后移时足踝部的受力控制变化，并刻意延长足踝运动的时间和频次；针对膝关节或髋关节屈曲障碍的患者，则更强调膝关节和髋关节的屈曲角度，同时加强股四头肌的训练。第六，尤为重要的一点，也是太极拳技术的重点和关键，姿势的设定一定是一组多关节的复合动作训练，而非单一关节训练，在改良的太极拳姿势训练技术中是至少3个关节以上参与的复合训练。结合现代康复的发展和研究，更多的复合动作训练才能更好地改善患者的运动功能障碍，并且改善肌张力。当然这里所说的运动模式决不是联带运动模式，太极拳姿势训练技术的所有运动方式都是分离的运动模式。

太极拳姿势训练的习练要求：

首先是对习练方法的实际调整。在太极拳姿势训练过程中，不强调患者完成准确的姿势套路和连贯的前后动作，而是根据患者的实际运动能力降低姿势难度，不以达到标准招式为训练目标，而是起到针对功能障碍点的康复作用即可，进行姿势分解训练和阶段训练。整个习练过程中的主旨要领为由易到难。患者在具体习练过程中，从健侧运动开始，逐渐转向患侧运动，使患侧逐渐适应负重训练；从部分完成姿势开始，逐渐达到标准动作姿势，在患者逐渐掌握动作要领的基础上再进行整体连贯训练；先从小幅度姿势控制训练开始，逐渐提高训练难度；对于平衡协调功能较弱的患者，先从固定动作的静态训练开始，在强化静态运动的基础上开始动态姿势训练。在实际习练中，借助匀速舒缓的动作来抑制肌肉痉挛，提高运动能力，进而诱发相应的皮层神经反射发育，促进偏瘫运动功能康复。

比如，太极拳中的“云手”动作，我们分解为单侧上肢“云手”动作、双侧上肢“云手”动作、单侧上肢“云手”联合躯干旋转动作、双侧上肢“云手”联合躯干旋转动作、“云手”单侧下肢动作、“云手”双侧下肢动作联合重心转移训练、单侧上下肢“云手”动作、标准“云手”训练、连续“云手”训练、抗阻“云手”训练等不同“云手”姿势训练方式，适用于从卧床期到站立、行走期的不同分期患者。通过治疗师参与的辅助被动“云手”姿势控制训练和辅助主动“云手”姿势控制训练，直到抗阻训练，可以针对从迟缓期到分离运动期的不同肢体功能障碍的脑卒中患者。

其次是对脑卒中偏瘫患者下肢力学特征的针对性习练。前期研究已经证实，脑卒中偏瘫患者的下肢生物力学改变主要集中在平衡曲线、重心转移曲线、足底压力冲量、足轴角等力学指标。根据患者力学改变特征针对性选择太极拳姿势，能够在增强关节肌肉功能的同时，加强足踝背屈训练，强化正确的重心转移训练，改善患者前冲步态的异常运动模式。

最后是尽早开始复合动作的训练。在卧床期就开始太极拳姿势的训练，就是为了早期输入患者复合运动的训练模式。我们不必担心过早的复合动作训练会加重痉挛或诱发错误的运动模式。传统太极拳的招式具有先天的运动能力康复优势，这些招式要求全身各部位肌肉的联合参与，尤其是躯干和上下肢的同步训练，特定的运动轨迹有效避免了联带运动模式和痉挛的产生，强调了完成动作的人体整体功能的康复。早期复合动作训练是提高脑卒中患者日常生活能力有效的康复途径，太极拳姿势训练为实现这一途径提供了可操作的、有效的康复技术。

需要指出的是，在脑卒中康复的神经反射发育理论方面，太极拳姿势训练技术与Bobath等技术是有不同认识的。在太极拳姿势训练技术中，针对脑卒中患者，我们既要重视神经反射发育理论的应用，比如对于高级皮层反射的诱发和原始反射的抑制，同时又不能拘泥于其发育顺序理论。作者认为脑卒中患者虽然脑部受到损伤而导致功能障碍，但其大脑总体认知水平仍然很高，应尽早唤醒其运动整合功能，而不是从简单运动模式开始的康复训练。所以太极拳姿势训练技术强调早期床上的复合关节运动训练，这本身也是太极拳招式的多关节运动模式。在长期的脑卒中临床康复中，我们发现患者早期虽然更容易完成简单分离运动的训练，但后期在日常生活动作训练和步行训练中前期的康复效果并不理想。痉挛性偏瘫患者表现更为突出，一旦患者需要进行复合运动训练时，康复进展变得缓慢，负重行走的痉挛步态很难得到纠正，表现为顽固的膝过伸、足内翻，从而使平衡和运动协调性难以康复。基于对脑卒中后脑损伤的分析和太极拳姿势训练技术临床实践的反馈，作者提出早期复合运动输入的训练原则和方法，不完全遵循神经反射发育理论。在具体的康复过程中，尤其是手功能和一些高级皮层反射的诱发训练中，也不一定遵循从近端到远端的顺序，而是更强调远端对中枢的反馈刺激和感觉统合。总的原则是早期唤醒大脑的运动整合能力，早期恢复复杂轨迹的运动记忆。我们认为这样更利于将来步态的纠正和运动协调性的恢复，对日常生活能力的恢复意义重大。当然这一理论和其指导下康复训练还需要更大样本量和更长时间的研究去验证。

作者应用现代康复理论对传统太极拳的招式和习练方式进行了改良，从而形成了太极拳姿势训练技术。但归根结底这一技术根植于传统太极拳，其姿势和动作演练仍然执行传统太极拳功法的要义，可以看作是传统太极拳功法应用于现代运动功能障碍康复的一种表现形式。