第二章　耳鼻咽喉专科相关检查

第一节　耳部检查

一、耳的一般检查

（一）耳郭及耳周检查

耳郭的检查以望诊和触诊为主。检查时患者取侧坐位，受检耳朝向检查者。注意观察耳郭有无畸形、局限性隆起、增厚及皮肤有无红肿或皲裂，耳周有无红肿、瘘口、瘢痕、赘生物及皮肤损害等，有无牵拉痛，耳屏、乳突有无压痛，耳周淋巴结是否肿大。耳后局部淋巴结压痛者应检查有无毛囊炎感染等现象。遇有瘘口，应以探针探查其深度及瘘管走向。

（二）外耳道及鼓膜检查

成人将耳郭向后、上、外方向牵拉，婴幼儿将耳郭向下牵拉，使外耳道变直。通过额镜注意观察外耳道有无耵聍、异物及分泌物，皮肤有无疖痈、是否红肿，有无新生物、狭窄，骨段后上壁是否塌陷。清除外耳道内的耵聍、异物或分泌物，观察鼓膜的正常解剖标志是否存在，注意观察鼓膜的色泽、活动度以及有无充血、穿孔、内陷、瘢痕等。鼓膜或中耳病变时，鼓膜可出现不同程度的变化，急性炎症时鼓膜充血、肿胀。鼓室内有积液时，鼓膜色泽呈黄、琥珀、灰蓝色，透过鼓膜可见液面或气泡。此外，还应注意鼓膜穿孔者鼓室内有无肉芽、息肉或胆脂瘤以及鼓膜钙化斑等。检查方法包括徒手双手检耳法（图2-1）、徒手单手检耳法（图2-2）。

（三）耳内镜检查

1.普通耳镜

当外耳道狭小或炎症肿胀时，用漏斗状的耳镜耳道，避开耳道软骨部耳毛，保证光源照入，调整其方向，以便察看鼓膜。

2.鼓气耳镜

是漏斗型耳镜后安装一个放大镜，耳镜的一侧通过细橡皮管与橡皮球连接（图2-3）。检查时，将耳镜贴紧外耳道皮肤，通过挤压橡皮球，使外耳道交替产生正、负压，引起鼓膜内、外相运动。鼓气耳镜检查能发现细小的穿孔，通过负压吸引作用使脓液从小穿孔向外流出。

3.电耳镜检查

使用自带光源和放大镜的鼓气耳镜，能观察鼓膜较细微的病变，适合门诊、卧床患者及婴幼儿检查。

光导纤维耳镜或电子耳镜检查可精确观察鼓膜及中耳结构，并将结果通过监视器显示或照片打印。

二、咽鼓管功能检查

咽鼓管功能障碍与许多中耳疾病的发生、发展及预后有关，检查咽鼓管的目的主要是查明咽鼓管的通气功能。常用的检查方法有吞咽试验法、瓦尔萨尔法、波利策法、导管吹张法等。

1.吞咽试验法

将听诊器两端的橄榄头分别置于患者和检查者的外耳道口，当受试者做吞咽动作时，检查者可听到轻柔的“嘘嘘”声，亦可通过耳镜观察鼓膜随吞咽动作产生的运动，如果鼓膜向外运动，则功能正常。咽鼓管功能不良者吞咽时从其外耳道听不到声音，鼓膜运动差。

2.瓦尔萨尔法

又称捏鼻鼓气法。嘱受检者捏鼻闭口，用力向鼻腔作呼出动作。正常时，检查者用听诊器可听到鼓膜震动声，或用耳镜可看到鼓膜向外运动。此法以了解鼓膜无穿孔者咽鼓管的功能，也可以缓解鼓室负压或中耳积液，上呼吸道急性感染，鼻腔或鼻咽部有脓液、溃疡、新生物者忌用。

3.波利策法

适用于咽鼓管功能差的患者或小儿。检查者将波氏球（图2-4A）前端的橄榄头塞于受试者一侧前鼻孔（图2-4B），并压紧对侧前鼻孔。当受试者吞咽水时，在软腭上举、鼻咽腔关闭、咽鼓管开放的瞬间，检查者迅速挤压橡皮球，将气流压入咽鼓管达鼓室（图2-4C），检查者从听诊器内可听到鼓膜振动声和观察鼓膜的运动情况。此法也可用于治疗咽鼓管功能不良。

4.导管吹张法

此法最常用，嘱受试者清除鼻腔及鼻咽部分泌物，用1%麻黄碱液和1%丁卡因液收缩、麻醉鼻腔黏膜。检查者将咽鼓管导管沿鼻底缓缓伸入鼻咽部（图2-5），当导管前端抵达咽喉壁时，并将原向下的导管口向受检侧旋转90°（图2-6）并慢慢向后退出达鼻中隔后缘，然后继续向外上方旋转约45°，并使导管前端进入咽鼓管咽口（图2-7）。用橡皮球向导管内鼓气，同时经听诊器听诊判断咽鼓管是否通畅。咽鼓管通畅时，检查者可听到轻柔的“嘘嘘”声及鼓膜振动声。咽鼓管完全阻塞或闭锁，则听不到声音。注意鼓气要适当，避免压力过大将鼓膜爆破。

三、听功能检查

临床听功能检查是通过观察受试者对刺激声信号的反应来了解其听觉功能状态和确定听觉疾患的一种诊断方法。

（一）音叉试验

音叉试验是最常用的基本主观听力检查法。每套音叉有5个倍频程频率音叉，C128、C256、C512、C1024、C2048，最常用的是C256和C512。用于初步判定听力障碍，鉴别传导性或感音神经性聋，验证电测听结果的准确性，但不能判断听力损失的程度。检查气导听力时，检查者手持叉柄，用叉臂敲击另一手掌的鱼际肌（不要敲击过响以免产生泛音）。将振动的两叉臂末端置于耳道口1cm处，呈三点一线。检查骨导时，应将叉柄末端的底部压置于颅面骨或乳突部。

1.林纳试验

林纳试验（Rinne test，RT）又称气骨导比较试验，是通过比较同侧耳气导和骨导听觉时间来判断耳聋的性质。先测试骨导听力，当听不到音叉声时，立即测同侧气导听力。也可先测气导听力，再测同耳骨导听力。

2.韦伯试验

韦伯试验（Weber test，WT）又称骨导偏向试验，用于比较受试者两耳的骨导听力。方法：取C256或C512音叉，敲击后将叉柄底部紧压于颅面中线上任何一点（多为前额或颏部），以“→”标明受试者判断的骨导声偏向侧，以“=”示两侧相等。结果评价：“=”示听力正常或两耳听力损失相等；偏向耳聋侧示患耳为传导性聋；偏向健侧示患耳为感音神经性聋。

3.施瓦巴赫试验

施瓦巴赫试验（Schwabach test，ST）又称骨导比较试验，用于比较受试者与正常人（一般是检查者本人）的骨导听力。方法：先测正常人骨导听力，当正常人骨导消失后，迅速测受试者同侧骨导听力，再按反向测试。受试者骨导较正常人延长为（+），缩短为（-），（±）示两者相似。结果评价：（+）为传导性聋，（-）为感音神经性聋，（±）为正常。

4.盖莱试验

盖莱试验（Gelle test，GT）用于检查其镫骨底板是否活动。鼓气耳镜贴紧外耳道壁，用橡皮球向外耳道内交替加、减压力的同时，将振动音叉的叉柄底部贴紧乳突部。镫骨活动正常，受试者感觉到随耳道压力变化一致的音叉声音强弱变化。

（二）纯音听力计检查法

纯音听力计检查法是通过音频振荡发出不同频率的纯音，其强度（声级）可以调节。用于测试听觉范围内不同频率的听敏度，判断有无听觉障碍，估计听觉损害的程度，对耳聋的类型和病变部位做出初步诊断。由受试者自己判断是否听到耳机发出的声音，以每个频率能听到的最小声音为听阈。将各频率的听阈在听力坐标图上连线，即听力曲线。

1.纯音听阈测试法

听阈测试包括气导听阈测试及骨导听阈测试两种，一般先测试气导，然后测骨导。测试骨导时，将骨导耳机置于受试耳乳突区，也可置于前额正中，对侧加噪声，测试步骤和方法与气导相同。主要用于儿童和佩戴助听器及人工耳蜗患者的听力测试。

2.纯音听阈图的分析

纯音听阈图以横坐标为频率（Hz），纵坐标为声级（dB），记录受试耳各频率听阈，气导和骨导各频率听阈用符号连线，称纯音听阈图（或称听力曲线）。在测试频率最大声强无反应时，在该声强处作向下的箭头“↓”。“↓”符号与相邻频率的符号不能连线。正常情况下，气导和骨导听阈曲线都在25dB以内，气骨导之间差距<10dB。

若听力图显示各频率骨导听阈正常或接近正常，气导听阈提高，气导听阈提高以低频为主，呈上升型曲线，气骨导间距>10dB，提示传导性聋（图2-8）。若气骨导听力曲线呈一致性下降，通常高频听力损失较重，故听力曲线呈渐降型或陡降型，提示感音神经性聋（图2-9）。若兼有传导性聋与感音神经性聋的听力曲线特点，特征是气、骨导听力都下降，但有气、骨导差存在，提示可能为混合性聋（图2-10）。

（三）声导抗测试

声导抗测试又称声阻抗测试，是临床最常用的客观听力测试的方法之一。外耳道压力变化可产生鼓膜张力变化，对声能的传导能力发生改变，利用这一特性，能够记录鼓膜反射回外耳道的声能大小。通过计算机分析结果，反映中耳传音系统和脑干听觉通路功能。用声阻抗仪测试，改变外耳道压力，测量鼓膜先被压向内，然后逐渐恢复到自然位置，再向外突出而产生的声顺动态变化，以压力声顺函数曲线形式记录下来，称之为鼓室功能曲线。

（四）耳声反射检测法

声波引起耳蜗基底膜振动时，具有相应频率特性的外毛细胞产生主动收缩运动反应，并由内耳向中耳、外耳道逆行传播振动波。这种产生于耳蜗、经听骨链和鼓膜传导释放到外耳道的音频能量称为耳声发射，反映耳蜗外毛细胞的功能状态。此法作为新生儿听力筛查的首选，也可用于耳蜗性聋和蜗后性聋的鉴别诊断。

（五）电反应测听法

用于检测声波经耳蜗毛细胞换能、听神经和听觉通路到听觉皮层传递过程中产生的各种生物电位的客观测听法。包括：耳蜗电图描记、听性脑干反应测听、40Hz听觉相关电位。

听性脑干反应测听是利用声刺激诱发潜伏期在10ms以内的脑干电反应，检测听觉系统与脑干功能的客观检查。用每秒20～30次短声刺激，记录电极放置在前额发际皮肤上，参考电极置于同侧耳垂，以远场方式记录并叠加、放大1 000次。脑干听性反应由潜伏期1～10ms的7个正波组成。各波的主要来源与正常人的平均潜伏期。听性脑干反应测听用于诊断桥小脑角占位性病变，评估脑干功能，术中监测脑干功能以及判定脑死亡。

（六）多频稳态诱发反应

多频稳态诱发反应是采用经过调制的多频调幅音诱发的大脑稳态电反应，可以分频率测试200～8 000Hz的听觉反应（图2-11）。常用于新生儿听力筛查、婴幼儿听力检查以及人工耳蜗术前评估等。相比听性脑干反应测听而言，多频稳态诱发反应对于中、重度耳聋的检测的准确率要高。

四、前庭功能检查

通过一些特殊的测试方法，了解前庭功能状况，并为定位诊断提供依据。包括平衡功能检查、眼震检查、耳石器官及其神经通路检查。

（一）平衡功能检查

平衡功能检查分为静平衡、动平衡功能检查及肢体试验3类。

1.闭目直立检查法

是门诊最常用的静平衡功能检查的方法。请受试者直立双脚并拢，两手手指互扣于胸前、向两侧拉紧，观察受试者睁眼及闭目时躯干有无倾倒。正常者无倾倒，迷路病变者偏倒向眼震慢相（前庭功能低）侧，小脑病变者偏倒向患侧或向后倒。

2.行走试验

属于动平衡功能检查。受试者闭眼，向正前方行走5步，继之后退5步，前后行走5次。观察其步态，并计算起点与终点之间的偏差角。偏差角>90°者，提示两侧前庭功能有显著差异。或受试者闭目向前直线行走，迷路病变者偏向前庭功能较弱的一侧。中枢性病变患者常有特殊的蹒跚步。

3.过指试验

属于肢体试验。受试者睁眼、闭目用两手的示指轮流碰触置于前下方的检查者示指各数次。迷路病变双臂偏向眼震慢相侧，小脑病变时仅有一侧手臂偏移。

4.瘘管试验

将鼓气耳镜紧贴于受试者外耳道内并交替加、减压力，观察眼球运动情况和有无眩晕。若出现眼球偏斜或眼震并伴有眩晕感，为瘘管试验阳性；仅感眩晕而无眼球偏斜或眼震者为弱阳性，示有可疑瘘管；无任何反应为阴性。

（二）眼震检查

此法是通过观察眼球运动来检测前庭眼反射路径、视眼反射路径及视前庭联系功能状态。这是眼球的一种不随意的节律性运动，简称眼震。常见的有前庭性眼震、中枢性眼震、眼性眼震等。按眼震方向可分为水平性、垂直性、旋转性、分离性眼震以及对角性眼震等。常用于评价前庭眼反射的功能，确定眼震是由于周围性病变、中枢性病变还是某些眼部疾病而引起的。

（三）耳石器官及其神经通路检查

前庭肌源诱发电位是人类前庭耳石器经强声刺激后，经反射通路，在收缩紧张的肌肉表面记录到的一种短潜伏期反应。包括颈性前庭肌源诱发电位及眼性前庭肌源诱发电位。

五、耳部影像学检查

耳部影像学检查是检查耳部疾病重要的辅助方法，包括耳部X线检查、颞骨CT扫描和磁共振成像（MRI）。颞骨岩部、乳突部的照片是耳部疾病的传统检查方法之一，有助于了解中耳乳突骨质破坏的部位及范围。颞骨CT扫描能清晰地观察颞骨的细微解剖结构，对先天性小耳畸形、颞骨骨折、各种中耳炎症、肿瘤等具有较高的诊断价值。MRI具有较高的软组织分辨能力，可显示内耳及内听道软组织结构变化，如肿瘤、脓肿、出血等。