第二章　光动力疗法治疗颅内恶性肿瘤（脑胶质瘤、脑转移瘤）

第一节　概述

胶质瘤是成人最常见的颅内恶性肿瘤，其恶性程度较高，患者的平均生存期短，生存质量差。其中恶性程度最高的是胶质母细胞瘤（glioblastoma multiforme，GBM），患者在确诊后即使经过系统的手术及放、化疗治疗，中位生存期仍仅为14.6个月［1］。多年来，神经外科医生从未停止寻找新的治疗方式来延长胶质瘤患者的生存时间及提高其生存质量。

1980年Perria首次将光动力疗法应用到胶质瘤的临床治疗后，国内外各大治疗中心开始了对光动力疗法治疗脑胶质瘤的不断探索［2］。最早进行较多光动力疗法治疗脑胶质瘤病例报道的是澳大利亚皇家墨尔本医院的Kaye等［3-5］，他们相继对120例胶质瘤患者进行了光动力疗法治疗，其中原发性胶质母细胞瘤共38例，术后患者的中位生存期达到了24个月，50%的患者存活2年以上；继发性胶质母细胞瘤共40例，中位生存期9个月，而该医院同时期作为对照组的100例胶质母细胞瘤患者在接受传统治疗后中位生存期仅8个月，并且没有生存时间超过3年的患者。此外，他们还发现血卟啉衍生物（hematoporphyrin derivative，HpD）在胶质瘤中的聚集具有选择性，恶性程度越高，血卟啉衍生物在肿瘤内聚集的水平越高；Laws［6］等利用立体定向技术将光纤置于肿瘤内，联合氩染料泵浦激光治疗复发性恶性脑肿瘤，术后患者无并发症，CT及活检结果证明光动力疗法可以有效地诱导肿瘤细胞坏死。此外，Laws等［6］还尝试在瘤腔内使用弥散介质（0.1%脂质溶于盐水）来改善光的分布，进而增强光动力疗法治疗的效果，23例接受光动力疗法治疗的患者中，2例出现伤口感染，2例出现短暂的神经功能恶化，其余患者未见并发症。Kostron等［7］尝试在手术切除后对残存肿瘤注射血卟啉衍生物，并于术后第3日进行光照治疗，术后患者的生存质量得到了明显的改善；Muller和Wilson［8］为了克服手术中长时间照光的困难，采用了分割照射法：即在手术中对空腔内初步照射后，瘤腔内留置光纤，于术后3日内通过光纤分期对瘤进行充分照射，取得了良好的疗效。由于光敏剂对恶性肿瘤的高选择性，荧光引导下手术切除（fluorescence image guided surgical resection，FIGS）逐渐进入了人们的视野，最早使用FIGS治疗胶质瘤的是Stummer等［9］，52例高级别胶质瘤患者接受了FIGS治疗，术后影像学结果证明，63%的患者完整地切除了肿瘤。Stylli等［10］则在Kaye的基础上，对墨尔本医院1986—2000年光动力疗法治疗脑胶质瘤患者（136例胶质瘤患者进行了145次光动力疗法治疗，9例复发胶质瘤的患者进行了两次光动力疗法治疗；其中胶质母细胞瘤共86例，间变型星形细胞瘤59例）的预后进行统计，也发现应用光动力疗法可以提高原发性和继发性胶质瘤的中位生存期，7例原发性胶质母细胞瘤在60个月的随访期后依然存活，足以证明光动力疗法治疗胶质瘤的有效性。Akimoto等［11］不再对整个瘤腔进行均匀的光照，而是在尽可能地切除肿瘤后在瘤腔底部选择1~2个复发可能性大的部位进行重点照射，共14例患者接受了上述的治疗方式，其中6例原发的胶质瘤患者无进展生存期（progression free survival，PFS）为23个月，3例死亡患者中位生存期26个月，另外3例患者总生存期均在3年以上。但复发胶质瘤患者的预后与常规手术相近：Muragaki等［12］在瘤腔照射的基础上，对有复发危险的部位进行重点照射，而对于不能完全切除肿瘤的患者，则先确定肿瘤残存位点，随后对残存病灶增加额外的激光照射，在22例接受治疗的患者中，6个月PFS达到了91%，1年生存率95.5%，中位生存期27.9个月。

我国的凌锋等［13］在1986年首先在动物实验的基础上，对17例脑胶质瘤患者进行了光动力疗法治疗，但并未对患者进行术后随访；同年，王文仲等［14］报道了22例光动力疗法治疗脑肿瘤的病例，其中胶质瘤17例，患者术后无不良反应，但未对患者预后进行报道；1990年，朱树干等［15］利用光动力疗法辅助手术治疗30例脑胶质瘤，发现与同期单纯手术对照组相比，光动力疗法治疗组效果更加明显；胡韶山等［16］经过长时间对光动力疗法的探索与改良，利用光动力疗法联合减压性显微手术（大部切除）治疗胶质瘤，术后患者1年生存率76.5%（26/34），2年生存率52.9%（18/34）。而胡韶山改良的光动力靶向联合精准显微手术（沿着肿瘤相对界面近全切除）的效果更加明显，术后1年生存率高达96.0%（24/25），2年生存率88.0%（22/25），并且出现了多例无瘤生存10年以上病例。此外，杨志林等［17］（18例）、王守权等［18］（27例）、秦怀海等［19］（30例）专家利用光动力疗法治疗胶质瘤也取得了良好的疗效；车万民［20］利用立体定向光动力疗法治疗胶质瘤，在保证疗效的同时缩短了患者的治疗时间，但由于术后的组织水肿引起颅内压增高，故建议应用治疗直径小于3cm的肿瘤。

历经40余年国内外学者的不断探索与改良，光动力疗法治疗脑胶质瘤已经取得了惊人的进展，切实改善了患者的预后。然而，目前关于光动力疗法在胶质瘤方面的治疗标准多依靠术者自身临床经验，尚未有公认的业内共识，这也成为光动力疗法在脑胶质瘤临床应用治疗中受限的原因之一。本章综合国内外报道的光动力疗法治疗脑胶质瘤的病例，对光动力疗法的机制、适应证、禁忌证、治疗流程等多方面进行筛选、总结、归纳，并选择具有代表性的病例进行分析，为光动力疗法治疗脑胶质瘤的临床应用提供强有力的治疗标准参考。

随着医学技术的不断进步和基础研究的不断深入，胶质瘤的治疗在选择上更趋向多元化，临床治疗中多学科、多因素联合治疗或是对抗肿瘤的有效方式。光动力疗法在临床上已被广泛接受，成为继手术、化疗、放疗之后最有前景的疗法之一。光动力疗法自20世纪80年代首次被用于治疗胶质瘤，至今已有40多年的发展历史。基于“大树学说”的手术精准切除联合光动力靶向治疗的改良新技术有效地改善了肿瘤免疫微环境，在临床胶质瘤的治疗中取得显著的效果。单中心出现4例10年以上生存病例，为胶质瘤患者带来了新希望。开发更加具有靶向性和更少不良反应的光敏剂，明确光动力疗法中的量效关系；有效结合免疫治疗及其他治疗手段，是光动力疗法未来发展的方向，也是面临的挑战。需要依靠多学科和多领域的探索和创新，才能实现诊疗一体化的全局部署。另外，我国目前正在积极开展对肿瘤基础的研究，使用包括中医治疗和心理诊疗等多学科治疗，多因素干预，对肿瘤患者进行个体化诊疗，以提升临床治疗效果。

目前光动力疗法在肿瘤治疗中发挥独特且有效的作用，相信在未来会成为更为普遍的治疗方式，为抗癌事业作出巨大贡献。