第三节 急性心肌梗死溶栓治疗的护理
一、概述
经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）虽然是恢复心肌再灌注的有效方法，但受患者就诊医院的医疗条件、地理位置及技术能力的限制，难以在我国众多基层医院推广。溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的医院或因各种原因使首次医疗接触（first medical contact，FMC）至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍是较好的选择。血栓形成使冠状动脉急性闭塞，造成心肌严重缺血坏死，及时采取溶栓治疗尽快使血栓溶解，恢复心肌再灌注，挽救濒临坏死的心肌，对维护心室功能、降低并发症的发生、改善预后起到重要作用。临床溶栓治疗有两种给药途径即静脉内溶栓和冠状动脉内溶栓。在急性心肌梗死发病后，应争分夺秒，尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间，目的是使梗死相关血管得到早期、充分、持续再开通。
（一）适应证
1.反映左室下壁心电活动的3个导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF）中有2个导联或反映左室前壁及侧壁的前胸导联（V1~V6）中有2个相邻导联或Ⅰ和aVL导联的ST段抬高≥ 0.2mV或出现新的病理性Q波，并且患者含硝酸甘油后，ST段不回落。
2.心肌缺血性疼痛、持续20~30分钟以上，患者含硝酸甘油后症状不缓解。
3.心肌缺血性疼痛发病时间少于6小时。
4.年龄≤ 70岁。年龄> 70岁者，需视患者的体质情况来确定。 ≥ 80岁的患者不建议溶栓治疗。高龄患者隐匿性出血风险较多，尤其是致命性出血风险高于其他年龄组。
5.若患者来院时已是发病后6~12小时，心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。
（二）禁忌证
1.两周内有活动性出血（胃肠道溃疡、咯血等），做过内脏手术、活体组织检查，有创伤性心肺复苏术，不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。
2.高血压患者经治疗后在溶栓前血压仍≥ 160/100mmHg者。
3.高度怀疑有夹层动脉瘤者。
4.有脑出血或蛛网膜下腔出血史，大于6小时至半年内有缺血性脑卒中（包括TIA）史。
5.有视网膜出血病史。
6.各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。
7.严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。
（三）常用的溶栓药物
常用的溶栓药物主要有尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA），其中rt-PA对血栓的选择性较高，半衰期短，溶栓效果好。
二、护理评估
（一）一般资料
同本章第一节。
（二）溶栓护理评估
1.术前评估
（1）询问病史、了解病情，取得患者合作。
（2）溶栓前应检测酶类及各项有关实验室检查，如纤维蛋白酶凝血时间、凝血酶原活动度、APTT、血常规及心电图检查等。
（3）注意观察患者意识及生命体征，评估患者，注意有无禁忌证。
（4）评估患者的血管条件，建立静脉通路。
2.用溶栓剂过程中护理评估
（1）有无过敏反应，如发热、荨麻疹、皮肤潮红、关节痛及脉管炎等反应。
（2）低血压状态：溶栓治疗中出现低血压状态时多经扩容或多巴胺治疗。
（3）胸痛缓解情况及胸痛的性质。
（4）再灌注心律失常：为冠脉再通的间接征象之一，多表现为胸痛明显缓解后出现短暂的加速性自主心律。下壁AMI出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞等，也可发生致死性室性心律失常。再灌注心律失常出现突然，严重可致猝死，因此要加强监护并做好电转复的准备。
（5）出血倾向：出血是溶栓治疗最主要的并发症。在溶栓治疗期间，由于溶栓抗凝，抗血小板药物的应用抑制凝血功能，促进纤维蛋白溶解，可引起其他部位出血，应注意观察有无皮肤破损、黏膜、消化道、泌尿道、呼吸道及颅内出血征象（如：牙龈出血、鼻出血、痰中带血、呕吐咖啡样液、黑便、肉眼血尿、皮下血肿或血肿渐大），脑出血时的意识变化，如有异常及时报告医生给予处理。定时监测凝血功能，溶栓次日应复查血常规、纤维蛋白原凝固时间、尿常规、便常规等。
（6）溶栓开始后3小时内每半小时复查1次12导联心电图（正后壁心梗、右室梗死仍做18导联心电图）。
（7）发病后6、8、10、12、16、20小时采血监测血清酶学的动态变化。
（8）应用肝素后每2小时测APTT或ACT 1次，APTT或ACT至对照值的1.5~2.0倍（APTT 60~80秒），根据APTT或ACT基础值调整肝素用量。
3.临床评价再通的标准
（1）溶栓开始后2小时内胸痛明显减轻或消失。
（2）开始给药后2小时内心电图ST段在抬高最明显的导联迅速回落≥ 50%。
（3）溶栓开始后2~3小时内出现再灌注心律失常，如加速的室性自主心律、下壁梗死新出现的窦性心动过缓或房室传导阻滞等。
（4）酶峰前移，即CK-MB峰值提前至距发病后14小时以内或总的CK提前至16小时以内。
具备以上任意2条（1和3组合除外）可作为临床再通标准。临床判断再通的标准简单易行，与冠状动脉造影结果有很好的相关性。胸痛和心电图变化可用于早期判断冠状动脉开通情况，以决定下一步治疗措施。溶栓治疗后早期ST段回落是预测心肌再灌注强有力的指标。
三、护理措施
（一）一般护理
同心肌梗死护理措施。
（二）病史
协助医生询问病史，以便严格选择适应证。注意观察患者意识及生命体征，评估患者，注意有无禁忌证，遵医嘱给溶栓前口服药，如阿司匹林300mg口服等。
（三）建立静脉通路
尽快为患者留置套管针，建立两条静脉通道，一般选择双侧上肢，静脉给药与静脉采血通道分开。静脉采血通道应用正压接头封管。严禁使用抗凝剂封管，以免影响实验室检查结果。
（四）溶栓护理
溶栓治疗要求在一定时间内输入一定剂量的溶栓剂，使之在循环中达到有效的治疗浓度。护理人员应熟悉各种溶栓剂的使用方法，确保按要求输注：
1.尿激酶 目前建议剂量为150万U左右于30分钟静脉滴注，配合肝素皮下注射7 500~10 000U，每12小时1次，或低分子量肝素皮下注射，每12小时1次。
2.链激酶或重组链激酶 建议150万U于1小时内静脉滴注，配合肝素皮下注射7 500~10 000U，每12小时1次，或低分子量肝素皮下注射，每12小时1次。
3.重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA） 推荐方案为应用50mg rt-PA（8mg）静脉注射，42mg在90分钟内静脉滴注，给药前静脉注射肝素5 000U，继之以1 000U/h的速度静脉滴注，APTT结果调整肝素给药剂量，使APTT维持在68~80s。
4.休息绝对卧床24小时。
5.饮食术后可正常进食，以清淡易消化食物为主。
四、健康宣教
1.宣教内容同急性心肌梗死。
2.在用药期间及用药后的一段时间内，注意有无出血倾向，皮肤、黏膜有无出血点，刷牙时尽量使用软毛牙刷，注意有无牙龈出血；穿刺后注意按压时应适当加大力量并且按压时间应大于5分钟，以免出现皮下血肿及瘀斑。
参考文献
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