第四节　抽搐

（一）概述

1.定义

抽搐（tics）是指全身或局部成群骨骼肌非自主抽动或强烈收缩。

● 属于不随意运动。

● 常引起关节运动和强直。

● 当抽搐呈强直性和阵挛性时，称为惊厥（convulsion），表现为全身性、对称性、伴有或不伴有意识丧失。

● 癫痫大发作可以称为惊厥，而癫痫小发作不能称为惊厥。

2.抽搐的特征

● 突然发作，没有先兆。

● 持续短暂，时间不超过2分钟。

● 多伴有意识改变。

● 无目的性活动。

● 情绪刺激不被唤醒。

● 抽搐发作后状态：几乎所有患者抽搐发作后都有急性意识状态改变；不典型的可表现为神经源性肺水肿和Todd麻痹（一过性偏瘫）等。

3.抽搐的病因（表2-4-1）

● 抽搐按病因分为特发性和症状性抽搐，统称为真性抽搐。

● 临床上类似抽搐发作的一系列疾病称作假性抽搐，如癔症、精神病等。

4.抽搐的临床表现（表2-4-2）

（二）诊断思路

1.病史

● 最初出现抽搐的年龄、病程、发作的诱因、持续的时间。

● 女性患者应注意是否为孕妇。

● 全身性还是局限性抽搐，持续强直性还是间歇阵挛性。

● 发作时意识状态。

● 有无大小便失禁、舌咬伤、肌痛等。

● 有无脑部疾病、全身性疾病、癔症、毒物接触史、外伤史等。

● 患儿应注意询问出生时是否有难产分娩史及生长发育异常史等。

● 家族史。

2.抽搐伴随的症状

● 发热：常见于小儿急性感染、胃肠功能紊乱、脱水。

● 血压增高：常见于高血压病、肾炎、子痫、铅中毒等。

● 脑膜刺激征：常见于脑膜炎、脑膜脑炎、假性脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。

● 瞳孔扩大与舌咬伤：见于强直-阵挛性抽搐。

● 剧烈头痛：常见于高血压、急性感染、蛛网膜下腔出血、颅脑外伤、颅内占位性病变等。

● 意识丧失：见于强直-阵挛性抽搐、重症颅脑疾病等。

3.体格检查

● 生命体征：心率、脉搏、呼吸、血压和血氧饱和度。

● 神志状态、瞳孔、眼底、运动系统、脑膜刺激征、神经系统定位体征等。

4.辅助检查

● 血常规。

● 电解质、肝肾功能等。

● 脑脊液检查。

● 颅脑CT、MRI及脑血管造影：可发现颅内占位性病变、脑变性疾病、脑血管病变。

● 脑电图：发作间期脑电图检查，阳性率为40%～50%，通过诱发方法，阳性率可以提高到80%～85%；区分抽搐发作类型，如强直-阵挛性发作，发作间期可描记到对称性同步化棘波或棘-慢波等。

5.鉴别诊断

● 癔症：发作常以情绪激动为诱因，过度换气及长时间屏气。无意识丧失，常无大小便失禁、咬舌、跌伤等。神经系统检查无异常，经他人劝导或给镇静药物后可终止。

● 晕厥：因大脑供血、供氧不足而引起头昏、心悸、出汗、黑矇等，一般患者并无抽搐，经休息、吸氧及对症治疗后能够缓解。

● 精神性疾病：发作时出现意识障碍，发作间期精神正常，事后不能回忆，如神游症、恐慌症。

（三）急诊处理

1.急性发作期的处理

（1）立即制止抽搐

1）强直 -阵挛性抽搐

● 地西泮10mg静脉注射，或苯巴比妥钠0.lg肌内注射。

● 发作控制后，应长期服用苯妥英钠0.1g/次，3次/d；或丙戊酸钠0.2g/次，3次/d；或卡马西平0.1g/次，3次/d。

2）局限阵挛性抽搐

● 地西泮10mg或苯巴比妥钠0.1g肌内注射。异戊巴比妥钠（阿米妥钠）0.5g，必要时2～4小时重复。

● 控制发作后，长期服用抗癫痫药（同强直阵挛性抽搐）。

3）抽搐持续状态

● 地西泮10～20mg静脉注射或异戊巴比妥钠0.5g，以25%葡萄糖液20ml稀释后，缓慢静脉注射，同时密切注意其呼吸抑制的副作用，发作控制后即停止静脉注射，改为肌内注射，每2～4小时重复一次。

● 苯巴比妥钠0.2g，肌内注射，每6～8小时重复一次，可与地西泮或异戊巴比妥钠交替使用，发作控制24小时后逐渐减量。

● 鼻饲或喂服抗癫痫药，同强直-阵挛性抽搐。

● 处理脑水肿，20%甘露醇250ml快速静脉滴注，15～30分钟滴完，每6～8小时一次。

● 纠正代谢障碍和水、电解质紊乱。

● 硫喷妥钠0.5g加入0.9%生理盐水20ml中缓慢静脉注射，时间不得少于15分钟，或者硫喷妥钠0.5g加入0.9%生理盐水500ml中缓慢静脉滴注。

（2）制止抽搐的同时，需要：

1）保持气道通畅

● 解开衣扣，头偏向一侧。

● 吸氧。

● 吸痰、雾化。

● 化痰解痉药物：氨茶碱、二羟丙茶碱等。

● 气管插管：血氧饱和度低于80%时，经口（鼻）气管插管。

● 气管切开：气管插管困难者，如破伤风发作所致的气道狭窄。

2）对症营养支持，纠正内环境紊乱。

2.病因治疗

● 颅内感染：选择可透过血脑屏障的抗生素。

● 脑出血：积极脱水、降颅内压，指征明确可手术治疗。

● 脑血管先天畸形：介入或外科手术治疗。

（四）常见抽搐急症

● 以抽搐为主诉或伴随症状的就诊患者占急诊的1%。

● 其中80%为痫性抽搐发作、8%～10%为高热抽搐、3%～5%为低钙性抽搐、其他不明原因抽搐占2%～5%。

1.高热抽搐

（1）定义：

高热抽搐是急诊常见的急性抽搐之一，体温常＞38℃，全身抽搐，持续数分钟，发作后无神经系统症状和体征，除外中枢神经系统感染及脑损伤的临床综合征。

● 4个月至4岁小儿好发，成年人少见。

● 多因呼吸道感染引起；某些急性传染病如麻疹、菌痢等也会诱发。

● 高热抽搐可有明显的家族史。

（2）临床表现（表2-4-3）

（3）诊断

● 体温＞39℃伴抽搐或高热后12小时内出现抽搐。

● 高热抽搐史或家族史。

● 无明显中毒症状。

● 抽搐停止后神经系统无异常。

● 热退后抽搐不再发。

（4）急诊治疗：

遵从控制抽搐，降低体温，减少后遗症的急救原则。

1）急诊处置

● 头偏向一侧、保持呼吸道通畅。

● 防止舌咬伤。

● 监护：体温、呼吸、心率、血压。

● 防止坠床、受伤。

2）抗抽搐药物

● 首选地西泮：0.3～0.5mg/kg，缓慢静脉注射，速度 ＜1ml/min，也可肌内注射（6个月以下婴儿慎用，可引起呼吸停顿）。

● 无效者可间隔15～30 分钟重复1次，或加用10%水合氯醛0.4～0.6ml/kg，保留灌肠或两者交替使用。

● 维持治疗：首次先给苯巴比妥负荷量5mg/kg肌内注射，然后再口服3～7mg/（kg·d）维持治疗，预防抽搐再发。

3）氧疗。

4）降温：药物或物理降温。

5）降颅内压：静脉滴注20%甘露醇1～1.5g/kg，每6～8小时一次，和/或静脉注射呋塞米1mg/kg。

6）控制感染。

7）纠正水、电解质与酸碱平衡紊乱。

2.低钙性抽搐（hypocalcemic tetany）

（1）定义：

血钙降低导致神经肌肉兴奋性增高，从而引起双侧肢体强直性痉挛。

（2）临床特点（表2-4-4）

（3）诊断：

依据病史 、临床特点及实验室检查可明确诊断。

（4）鉴别诊断：

影响血钙水平的疾病进行鉴别。

● 器质性病变：甲状旁腺功能减退、肾衰竭及急性重症胰腺炎等。

● 恶性肿瘤：前列腺癌或乳腺癌成骨细胞转移时，能加速骨的形成导致低钙血症；淋巴瘤、白血病化疗时大量组织破坏，磷酸盐释放入血，血钙可明显下降，称为肿瘤溶解综合征。

● 颈部手术：甲状腺、甲状旁腺手术。

● 维生素D缺乏症：多见于营养不良，特别是接触阳光过少时；慢性腹泻、脂肪泻、慢性胰腺炎及胃切除术后等。

● 服用影响血钙水平的药物：苯巴比妥、降钙素、磷酸盐等。

（5）急诊处理

1）对症治疗

● 静脉给药：给予10%的葡萄糖酸钙或5%的氯化钙，注射速度＜1.25mmol/min（50mg/min）。静脉注射时间控制在10分钟以上，必要时可8～12小时重复注射；同时监测心率，防止心律失常。

● 口服：乳酸钙、枸橼酸钙、碳酸钙并加用维生素D，促进钙离子在肠道内的吸收。

● 反复抽搐者给予吸氧，地西泮、苯巴比妥或10%水合氯醛。

2）治疗原发病。

3.癫痫

（1）定义：

癫痫（epilepsy）发作是由大脑神经元过度同步放电所致的短暂性脑功能障碍反复发作的慢性临床综合征。表现为运动、感觉、自主神经及精神意识等障碍。

● 一次突然异常放电所致的神经功能障碍称为痫性发作（epileptic seizure）。儿童及青春期多发，20岁以后发病率降低，老年人又有上升趋势。

● 连续发作或反复发作之间意识不完全恢复者称为癫痫持续状态；持续30分钟以上者，可引起不可逆性脑损伤，致残和致死率高。

（2）临床特点

1）强直 -阵挛性发作

● 意识突然丧失，尖叫并跌倒，全身肌肉强直性收缩；可伴有呼吸暂停、面色青紫、两眼上翻、瞳孔扩大、牙关紧闭、尿便失禁、口鼻喷出白沫或血沫。

● 然后全身肌肉节律性强力收缩（即阵挛），持续数分钟或更长时间后抽搐突然停止。

● 事后无记忆。

2）失神发作

● 多见于儿童。

● 突然意识短暂中断，停止原来的活动，呼之不应，双目凝视。

● 持续30秒左右意识迅速恢复，对发作无记忆。

3）单纯部分性发作：

不伴有意识障碍。

● 运动性发作：一侧口角、手指或足趾、足部肌肉发作性抽搐。

● 感觉性发作：口角、舌部、手指或足趾有麻木感和针刺感，可出现幻觉。

● 精神性发作：表现为恐惧、忧郁、各种错觉及复杂幻觉。

4）复杂部分性发作（精神运动性发作）

● 出现错觉、幻觉及其他特殊感觉症状。

● 无意识的机械动作，如吸吮、舔唇、抚摸衣扣等。

● 严重时大吵大闹、脱衣、跳楼等。

（3）诊断

1）病史

● 发作前的先兆症状。

● 发作呈突发性、反复性、短暂性的特点。

● 发作时状态与发作后意识情况等。

● 体格检查、实验室检查无阳性结果。

2）脑电检查

● 脑电图可见棘波、尖波、慢波、或棘-慢波组合波等。

● 脑电图正常不能排除癫痫。

3）颅脑CT或MRI、脑血管造影、实验室检查有助于病因诊断和定位诊断。

4）排除癔症、晕厥、短暂性脑缺血发作、低血糖症等。

（4）鉴别诊断：

癫痫发作与假性癫痫发作的鉴别（表2-4-5）。

（5）癫痫的治疗

1）急诊处置

● 解开衣扣，头转向一侧。

● 保持呼吸道通畅，吸氧。

● 发作时用缠有纱布的压舌板垫在上下牙齿间，防止舌咬伤。

● 不要暴力约束患者抖动的肢体，以免造成伤害和骨折。

● 监测呼吸、血压、脉搏、体温、氧饱和度等。

● 脑电监测。

2）全身性强直-阵挛性发作持续状态的处理（图2-4-1）

3）治疗脑水肿：

癫痫反复发作引起脑水肿，后者又会加重癫痫发作，常选用甘露醇和/或地塞米松。

4）高压氧治疗：

用于脑损伤引起的继发性癫痫。

5）手术治疗

● 颅内占位性病变合并癫痫者。

● 药物治疗效果不理想，可手术切除颅内致痫病灶。

6）放射治疗：

根据发作类型、脑电图、脑地形图、颅脑CT及MRI定位，应用伽马刀毁损癫痫病灶。

7）其他：

维持呼吸、循环功能、纠正内环境紊乱、控制高热及感染等。

（五）抽搐急性发作期诊疗流程图（图2-4-2）

（刘士林）