肿瘤的常见治疗方式
肿瘤的常见治疗方式包括手术治疗、放疗、化疗、靶向治疗、生物治疗与中医药治疗。研究显示，目前对肿瘤治愈率贡献较大的是手术治疗、放疗与化疗。根据相关文献报道，欧美国家肿瘤患者经过规范治疗后5年生存率达到了69%左右（我国肿瘤患者的5年生存率约为40%），其中手术的贡献约30%，放疗的贡献约30%，化疗、靶向治疗、免疫治疗等其他治疗方式的贡献约9%。在欧美国家的肿瘤患者中，约70%在其整个多学科综合治疗的过程中接受了放疗，而我国肿瘤患者接受放疗的比率不到30%。选择何种治疗方式，需要根据肿瘤的部位、分期、病理类型、基因分型及患者身体状况等决定。通常在制订治疗方案前，医生会与患者及家属进行沟通，说明具体治疗方式的优点与缺点。大部分情况下，对于同一位患者，不同医生的治疗方案基本是一致的，有时患者病情复杂，不同医生考虑的侧重点不同，可能会制订不同的治疗方案，此时患者和家属不仅要考虑治疗方式本身，还需要考虑治疗方式对患者今后生活质量、工作及个人价值观等方面的影响。
手术治疗
手术的目的：
对于手术治疗来说，主要治疗目的包括如下六个方面。
1.帮助诊断并判断良恶性
对于一些肿块，可以通过手术直接切除，将病变组织标本进行病理检查以判断其良恶性。还可以通过手术取出一小块组织进行病理检查，如胃镜、CT引导下穿刺活检等。
2.帮助肿瘤分期
通过手术可以明确肿瘤的大小、数量和扩散程度，进而对肿瘤进行分期，指导后续的治疗。
3.对肿瘤进行根治
即通过手术将肿瘤及转移的淋巴结一并切除，有时为了达到“斩草除根”的效果，医生还会把肿瘤周围可能出现转移的地方（如邻近的组织、淋巴结）一并清扫。这样做一方面会降低肿瘤的复发风险，另一方面也会对患者造成很大的损伤。
4.缓解症状
对于一些晚期肿瘤，可以通过手术治疗缓解症状，提高患者的生活质量，如腹部肿瘤阻塞肠道，造成肠梗阻，可以通过手术消除阻塞。
5.为后续治疗争取机会
对于一些体积过大、邻近重要器官或组织的肿瘤，如果无法通过手术将其完整切除，则可以切除部分肿瘤以减轻肿瘤负荷，为后续的治疗争取机会。
6.预防肿瘤的发生
在国外，一些女性通过基因检测发现自己是乳腺癌基因突变携带者，为了预防乳腺癌的发生，她们会进行乳腺切除术。目前对于这种做法在医学界尚存争议，但是即使手术切除了某些容易发生肿瘤的器官，也仅能减少肿瘤发生的风险而已，并不意味着就不会发生肿瘤。
手术的风险：
不管选择哪种手术方式，都会有发生风险的可能性，即使发生率非常低，医生仍会在手术前与患者及家属进行详细沟通。常见的手术风险包括出血、麻醉意外、血栓、损伤邻近器官组织、疼痛、感染等，远期风险包括胃肠功能下降、体力下降、各器官功能下降等。
1.出血
任何手术都会出现出血，但通常情况下出血量很少。一旦手术中出现大血管被切断等情况，可能发生大出血，幸运的是这种情况出现的概率非常低。此外，患者凝血功能异常也会导致术中大出血，因此医生会在术前评估患者的术中出血风险，并进行针对性准备。如果术后出现严重出血，可能需要再次手术找到出血原因并进行处理。
2.麻醉意外
极少部分患者会对手术中使用的麻醉药或其他药物产生不良反应，可能导致危险的低血压，甚至出现其他严重情况。在整个手术过程中，会有专门的医务人员监测患者的心率、呼吸频率、血压和其他体征，以防出现意外。
3.血栓
手术后患者长时间躺在床上，血液容易在腿部深静脉中凝结，血栓一旦脱落会散布到身体其他地方，如到肺部，则可能形成肺栓塞，威胁患者的生命。医生通常会鼓励患者在身体条件允许的情况下术后尽早起床、活动，避免血栓的发生。
4.损伤邻近器官组织
手术可能造成邻近器官组织的损伤，医生会在术前根据患者的相关影像学检查结果制订详细的手术方案，尽量减少这种伤害的发生。
5.疼痛
手术后几乎每位患者都会出现疼痛，这种疼痛大部分是正常的，医生有很多方法可以有效控制手术引起的疼痛。
6.感染
在术前、术中和术后，医生都会采用一些方法预防感染的发生，如术前对手术区域皮肤进行准备、术后根据情况应用抗生素预防感染等。
放疗
放疗即放射治疗，是治疗肿瘤的主要手段，随着技术的进步，放疗的应用将会越来越广泛，对肿瘤治愈率的贡献也将进一步提升。关于放疗，将在本书后续内容中进行详细介绍。
化疗
手术治疗与放疗属于局部治疗，而化疗则属于全身治疗。化疗是指通过静脉输注、口服等方式使化疗药物进入体内，通过血液循环到达身体各部位，抑制、杀灭肿瘤细胞，达到治疗肿瘤的目的；也可以将化疗药物直接注射至肿瘤部位，以提高药物在肿瘤部位的浓度，进而提高疗效，这通常是在介入下完成的。有时候可以将化疗药物注射至胸腔、腹腔、盆腔、心包腔等，以控制癌性积液，还可以将化疗药物通过腰椎穿刺注入以治疗中枢性肿瘤。
化疗的作用原理：
化疗药物是通过破坏细胞的DNA结构、干扰其功能或影响核酸、蛋白质的合成而使肿瘤细胞死亡。根据化疗药物的作用机制，可以分为周期依赖型和非周期依赖型；根据化疗药物的化学结构和来源，可以分为烷化剂、抗代谢药、抗生素、微管蛋白抑制剂、拓扑异构酶抑制剂和激素等；根据抗肿瘤作用的生化机制，可以分为干扰核酸生物合成药、直接影响DNA结构与功能药、干扰转录过程和阻止RNA合成药、抑制蛋白质合成与功能药、调节体内激素平衡药、影响微管蛋白药及抗肿瘤抗体类药等。
化疗药物存在“敌我不分”的问题，在杀伤肿瘤细胞的同时会对人体生长迅速的细胞、组织产生杀伤作用。随着化疗时间的延长，药物的毒性反应增加，对患者的生活质量、生存时间均会产生影响。
适合化疗的肿瘤：
化疗通常是肿瘤综合治疗的一部分，常与手术、放疗一起序贯或同步使用，这需要根据患者具体病情确定。
部分对化疗高度敏感的肿瘤，可以单纯使用化疗进行治疗，能够取得良好的治疗效果，如男性睾丸精原细胞瘤、女性滋养细胞肿瘤、儿童白血病和霍奇金淋巴瘤等肿瘤采用化疗基本可以达到根治的效果。
部分对化疗比较敏感的肿瘤，通过包括化疗在内的综合治疗能够取得不错的效果，如急性粒细胞白血病、骨肉瘤、非小细胞肺癌、泌尿上皮癌、胃癌、结直肠癌等。
部分对化疗不敏感的肿瘤，主要依赖于其他手段进行治疗，如黑色素瘤、肝癌、肾细胞癌、胃肠道间质瘤、高分化的神经内分泌瘤等。
肿瘤对化疗的敏感程度并不代表治疗效果，只是作为是否采用以化疗为主的治疗手段的参考条件，不同肿瘤、不同分期应该采用不同的综合治疗策略。
化疗的方式：
术前化疗又被称为新辅助化疗，可用于手术前缩小肿瘤、预防及降低肿瘤发生转移的概率，方便外科医生进行手术切除。对于某些不可手术的局部晚期肿瘤以及因肿块较大不能保存器官功能或者恶性程度高、分型不好的肿瘤，术前新辅助化疗的作用非常明显。如乳腺癌局部包块较大，可以采用术前新辅助化疗，待肿瘤缩小后可保存乳腺的手术；乳腺癌局部肿瘤较大，手术无法直接切除，可进行术前新辅助化疗，待肿瘤缩小后再通过手术将肿瘤完整切除；低位直肠癌，直接手术切除肿瘤可能无法保留肛门，需要进行改道（将肛门改至腹部），这是患者很难接受的事情，如果术前进行放疗和新辅助化疗，待肿瘤缩小后再进行手术，可以很大程度上保留肛门。
术后化疗又被称为辅助化疗，主要是对手术中没有切除干净或者是切除后有潜在风险的微转移灶（肉眼不可见的转移灶）进行综合治疗，目的是进一步杀灭肿瘤，防止手术后肿瘤复发，提高疗效，延长患者生命，提高生存率等。
化疗可与放疗同步进行，两者联合可以提高治疗效果，如头颈部肿瘤的同步放化疗。
化疗的不良反应：
肿瘤细胞倾向于快速生长，而化疗会杀死快速生长的细胞。但是，由于化疗是全身治疗，药物会影响体内快速增长的正常细胞，不可避免地会给患者带来不良反应。化疗的不良反应并不像患者想象中那么可怕，不良反应的严重程度以及发生率因人而异，所以不必过分担心。
化疗药物最有可能影响骨髓中的造血细胞以及毛囊、口腔、消化道和生殖系统的细胞，导致皮肤淤青和出血、贫血、感染、脱发、黏膜炎（吞咽疼痛、舌头和喉咙疼痛）、恶心、呕吐、腹泻、便秘、食欲变化、肝肾功能受损、疲乏，肢体麻木、刺痛，皮肤干燥、指甲颜色变化、体重变化、注意力下降、抑郁、焦虑、性功能改变等问题。
由于化疗一般是住院进行，化疗前、化疗中和化疗后医生及护理团队会和患者就化疗常见不良反应、可能持续的时间、严重程度以及常见预防措施进行详细沟通，并进行相关检查，其中血液指标和肝肾功能会作为重要的监测指标，一旦发现问题会及时进行处理。因此，化疗引起的不良反应越来越少，严重程度也逐渐降低。
靶向治疗
由于化疗存在“敌我不分”的情况，科学家们试图找到一种只杀死肿瘤细胞而对正常组织没有影响或者影响很小的治疗方法。靶向治疗就像精确打靶一样，可以有针对性地杀死肿瘤细胞，对正常组织没有影响或者影响很小。
理论上，靶向治疗是一种理想的肿瘤治疗手段，然而目前靶向治疗并不是对所有肿瘤都有效。靶向治疗的特点如下：①靶向治疗理论上只对肿瘤细胞有作用，基本不影响正常细胞；②靶向治疗药物为人工合成的小分子化合物或单抗，随着新靶点的发现与研究，靶向治疗药物会不断涌现；③靶向治疗的疗效与靶点检测相关；④靶向治疗的毒性一般较小。
靶向治疗的原理：
在肿瘤的发生过程中有许多分子靶点，包括影响肿瘤发生、生长的基因，以及一些特殊的蛋白质或酶等，它们会发送某些信号影响肿瘤细胞的自身生长和复制，常表现为出现正常细胞中没有的基因变化、肿瘤细胞中某种蛋白出现过多、肿瘤细胞上出现特有蛋白，或在肿瘤细胞上出现突变的蛋白（如肿瘤的生长因子受体、信号转导分子、细胞周期蛋白、细胞凋亡调节因子、蛋白水解酶、血管内皮生长因子等）。靶向治疗就是针对这些分子靶点进行有针对性的治疗，如通过阻止或关闭使肿瘤细胞生长和分裂的一些化学信号、改变肿瘤细胞内的蛋白、抑制肿瘤血管生成、触发患者的免疫系统、携带毒素等方式，最终达到抑制肿瘤生长及转移、杀死肿瘤细胞的目的。靶向治疗可以通过静脉给药或口服的方式进行。
适合靶向治疗的肿瘤：
适合靶向治疗的肿瘤包括肺癌、乳腺癌、急慢性粒细胞白血病、卵巢癌、输卵管癌、胃肠道间质瘤等，但是靶向治疗并非对所有肿瘤都有效。靶向治疗针对患者的特殊分子靶点进行治疗，因此即使患者的肿瘤类型相同，是否适合靶向治疗以及靶向治疗的策略也不一定相同。在选择靶向治疗之前必须进行活检或根据手术取得的组织进行特定检测，根据检测结果判断是否适合靶向治疗以及适合的靶向治疗药物，最终达到个性化精确治疗的目的。
靶向治疗的不良反应：
和化疗相比，靶向治疗的精准性大大提高了，但是靶向治疗同样也会产生不良反应。靶向治疗的不良反应及其严重程度因人而异，在使用靶向治疗前医生和护理团队会和患者及家属详细沟通这些信息，如某种靶向治疗药物的常见不良反应、不良反应的持续长时间、不良反应的严重程度及预防措施等。
1.皮肤
靶向治疗最常见的不良反应是皮肤反应，许多靶向治疗药物可能引起皮疹或其他皮肤变化。这些皮肤问题通常在靶向治疗开始后的几天到几周内缓慢发展。药物过敏是突然发生的，通常在服药后几分钟到几小时内发生，常出现荨麻疹和明显的瘙痒，有些过敏还会出现其他严重症状，如喉头水肿、呼吸困难、头晕、嘴唇或舌头肿胀，一旦出现上述症状，请立刻就医。
皮肤反应与一些靶向药物治疗原理相关，如攻击表皮生长因子受体（EGFR）蛋白的靶向治疗药物，称为EGFR抑制剂，这类药物影响肿瘤细胞的生长和分裂，常见的有西妥昔单抗、帕尼单抗和厄洛替尼。人体正常皮肤细胞中也有很多EGFR，因此这些靶向治疗药物也会影响正常皮肤细胞，它们会关闭皮肤细胞正常生长的信号，使皮肤很难保持湿润，引发皮肤反应。
小贴士
皮肤反应的表现和处理
皮肤反应的表现
感觉变化：感觉变化出现在皮肤红肿、皮疹之前，最早在治疗的第一周就会出现，主要的感觉变化是皮肤像被晒伤了一样。
光敏性：靶向治疗过程中皮肤可能对光变得更加敏感，更容易受到紫外线的伤害，即使在极少的阳光照射下或暴露于透过窗户的阳光下也很容易晒伤和起疱。如果暴露在外的皮肤同时接受放疗，那么皮肤受伤的可能性会增加。因此，这些患者应尽量避免紫外线照射，户外活动时要做好相应的防护措施。
皮疹：这是靶向治疗药物引起的最常见的皮肤变化，皮疹的发生及其严重程度与靶向治疗药物的类型和剂量密切相关。绝大多数患者的皮疹是轻度的，像粉刺，常出现在头皮、面部、颈部、胸部和上背部，严重的情况下也会出现在身体其他部位。皮疹最初表现为皮肤发红和肿胀，通常发生在靶向治疗的最初几周。治疗大约1个月后，皮肤通常会结痂、干燥和发红。在这之后几周内皮肤经常会出现圆形、扁平或凸起的红色斑点和以此为中心的丘疹，有些患者还会出现皮肤感染。皮疹会造成瘙痒、灼热感或刺痛感，应尽量避免对皮疹处皮肤进行挠抓，必要时可以向医生寻求帮助。皮疹可能自行好转，停止靶向治疗后1个月左右皮疹会完全消失。
皮肤干燥：这是靶向治疗的常见不良反应，通常在治疗的头几周内开始发生，很多接受靶向治疗的患者在治疗6个月后会出现皮肤干燥。靶向治疗后皮肤会变得非常干燥、脆弱，伴有瘙痒，皮肤上可能出现鳞片，甚至裂开，尤其在手和脚上。
角质层疮：某些靶向治疗药物可能导致指/趾甲周围的肿胀、发红及破溃（有点儿类似甲沟炎或嵌甲）。常发生在大脚趾和拇指上，这些疮可能继发细菌感染，使得指甲变脆及生长缓慢。
手足综合征：有一类血管生成抑制剂的靶向治疗药物，如贝伐单抗，主要针对血管内皮生长因子蛋白。该蛋白可帮助建立并维持肿瘤的血液供应系统，同时对四肢小血管也十分重要，阻断该蛋白可能导致四肢细小血管受损，从而导致手足综合征。手足综合征除与血管损伤有关外，也可能与药物本身从血管中漏出并造成损伤有关。手足综合征的最早症状是手脚酸痛、刺痛或麻木，进而出现手掌和脚底红肿，甚至起疱，更严重者水疱破裂形成较大疮面，受影响的皮肤干燥、剥落、破裂。手足综合征给患者带来了很大的痛苦，影响患者的正常行走和活动。一旦出现手足综合征，即使症状很轻，患者也应及时告知医生，尽早治疗可以防止手足综合征进一步恶化。
皮肤反应的处理
积极的保护措施可以预防皮肤反应的发生或者减轻反应的严重程度，患者一定要听从医生的建议，保持良好的皮肤护理习惯，常见的措施如下：①使用不含酒精、香料或染料的温和的肥皂、沐浴露和洗发水。②用凉水或温水沐浴，避免水温过高以及环境温度过高。③使用不含酒精、香料或染料的润肤霜，每天至少滋润皮肤两次，最好在刚刚沐浴后皮肤仍然湿润的时候使用润肤霜。④穿着宽松、柔软的棉质衣服，尽量避免穿着化纤衣物。⑤及时修剪指甲。⑥使用不含香料的洗衣粉或衣物柔顺剂。⑦尽量避免阳光直射，适当减少户外活动，如果外出需要做好防护措施，如戴帽子、穿长袖衣服、提前使用防晒霜等；即便在室内，也应该尽量远离窗户，紫外线可以穿过窗户伤害患者的皮肤。⑧不要使用痤疮药，尽管靶向治疗引发的皮疹和痤疮非常相似，但是痤疮药对其无效，甚至可能加重皮疹。⑨穿着大小合适的鞋子，不要太紧以免脚不舒服，可考虑使用凝胶等类型的软鞋垫，提高脚部的舒适感。
2.头发
某些靶向治疗药物可能引起头发干燥、变脆甚至卷曲，长期接受靶向治疗的患者甚至可能脱发。某些靶向治疗药物还可能引起面部毛发的生长速度加快，导致面部毛发更长、更粗。部分患者会出现面部毛发生长速度变慢，如眉毛变稀疏。某些靶向治疗药物可使皮肤或头发颜色发生改变，如变成淡黄色或者变黑，一旦治疗结束，这些变化往往会消失。
3.眼睛及其周围
眼睛可能产生烧灼感、变干、变红和肿胀。有时眼睑可能向内或向外翻，眼睑变形或长时间干燥会伤害角膜。
4.其他
靶向治疗还可以出现其他不良反应，如高血压、出血或血栓。胃肠道出血可能很严重，如果患者呕吐血液或像咖啡一样的东西，或者粪便呈黑色或伴有鲜红色的血液，这些可能是胃肠道出血的迹象。一些靶向治疗药物还会引起血液凝结形成血栓，引起心脏病发作和卒中。如患者手臂或腿部突然肿胀、疼痛，出现胸痛、呼吸急促、视力问题、癫痫发作或说话困难等，这些可能是由血栓引起的，请紧急联系医院及时就诊。
患者一旦出现一些可疑表现，如伤口愈合缓慢、咳嗽加剧、呼吸困难（尤其是夜间呼吸困难）、头晕、昏厥、恶心、呕吐、腹泻、便秘等，一定要及时与医生联系，医生就会根据具体情况进行对症处理。
免疫治疗
免疫系统是免疫器官、免疫细胞以及免疫活性物质的集合。免疫系统会追踪人体中通常存在的所有物质，对于无法识别的新物质发出警报，并对其进行攻击，如细菌中含有人体不存在的某些蛋白，免疫系统就会将其视为“外来敌人”并对其进行攻击。
通常情况下，免疫系统攻击细菌相对比较容易，但针对肿瘤细胞进行攻击就显得很困难。首先，肿瘤是正常、健康的细胞发生改变或者失去控制时缓慢发生的，也就是说肿瘤细胞来源于正常细胞，肿瘤细胞与正常细胞差异不大，免疫系统无法及时地将它们识别出来并进行攻击。其次，有时候免疫系统虽然能够识别肿瘤细胞，但是其攻击力不够，不能杀死肿瘤细胞。最后，肿瘤细胞可以释放出一些特殊物质，它们有些可以抑制免疫反应，有些可以在肿瘤细胞周围形成物理屏障，阻止免疫细胞进入，这些物质使肿瘤细胞免受免疫系统的识别和攻击。
免疫治疗是利用人体自身免疫系统对疾病进行治疗的方法，主要是通过以下两种方式：①刺激或增强免疫系统的天然防御能力，使其识别和攻击肿瘤细胞的能力增强；②产生与免疫系统成分相似的物质，利用它们恢复或者改善免疫系统识别和攻击肿瘤细胞的能力。
免疫治疗的常见类型
检查点抑制剂治疗
检查点是免疫细胞上的一些特殊分子，其激活或失活可以启动免疫反应。肿瘤细胞有时会对检查点产生影响，从而避免受到免疫系统的识别和攻击。检查点抑制剂可以消除肿瘤细胞对检查点的影响，避免免疫系统无法识别和攻击肿瘤细胞。检查点抑制剂最常见的不良反应包括腹泻、肺炎、皮疹、瘙痒、激素水平紊乱、肾脏感染等。
嵌合抗原受体T细胞疗法
这种疗法是从患者的血液中提取一些T细胞，在体外培养改造，形成嵌合抗原受体T细胞，使T细胞能够特异性识别肿瘤细胞抗原，然后将这种T细胞重新输入患者体内，使其识别并黏附在肿瘤细胞上，进而杀死肿瘤细胞。由于不同的肿瘤具有不同的抗原，因此每种嵌合抗原受体都针对特定的肿瘤抗原。
随着嵌合抗原受体T细胞进入人体，它们会释放大量被称为细胞因子的化学物质并将其释放到血液中，细胞因子可引起严重不良反应，如治疗后的几天内患者出现高热和严重的低血压，这称为细胞因子释放综合征。其他不良反应包括神经毒性或大脑水肿、癫痫发作及严重头痛等。
细胞因子疗法
这种疗法使用细胞因子刺激免疫细胞攻击肿瘤细胞。细胞因子影响所有血细胞和其他细胞的生长，可引起免疫反应和炎症反应，还可以通过发送信号帮助增强免疫系统的抗癌活性。
趋化因子是一种特定类型的细胞因子，可使免疫细胞向靶标移动，常用于治疗肿瘤的是白介素与干扰素。
白介素-2可帮助免疫细胞更快地生长和分裂，目前已被批准用于治疗晚期肾癌和转移性黑色素瘤。常见的不良反应包括发冷、发热、疲劳、恶心、呕吐、腹泻和精神错乱。罕见的严重不良反应包括心跳异常、胸痛以及其他心脏问题。
α干扰素（IFN-α）可增强某些免疫细胞攻击肿瘤细胞的能力，它还可能直接减慢肿瘤细胞以及肿瘤生长所需血管的生长速度。目前IFN-α可用于治疗慢性粒细胞白血病、肾癌、黑色素瘤、卡波西肉瘤等。常见不良反应包括流感样症状、皮疹、头发稀疏等。罕见的不良反应包括对大脑和脊髓的损害。
免疫调节剂
这类药物可通过降低某些蛋白水平，同时提高其他蛋白水平对免疫系统起作用，以治疗某些类型的肿瘤，目前主要治疗多发性骨髓瘤。常用药物包括沙利度胺、来那度胺和泊马度胺。常见不良反应包括嗜睡、疲劳、便秘、血栓等。
肿瘤疫苗
疫苗是将病原微生物（如细菌、立克次氏体、病毒等）及其代谢产物，经过人工减毒、灭活或利用基因工程等方法改造，注入体内引起免疫反应以预防感染和治疗某些特定的疾病。人乳头瘤病毒（HPV）已经被证实与宫颈癌、阴道癌、肛门癌和阴茎癌等相关，接种HPV疫苗有助于预防宫颈癌和与HPV相关的其他肿瘤。
单克隆抗体疗法
肿瘤细胞上有一些特殊的蛋白（抗原），人体免疫系统可通过制造大量抗体与抗原特异性结合来攻击异物。单克隆抗体是由单一B细胞克隆产生的高度均一、仅针对某一特定抗原表位的抗体。利用单克隆抗体与靶细胞特异性结合，将药物带至病灶部位进行导向治疗。
单克隆抗体中的阿仑单抗可用于治疗慢性淋巴细胞白血病，曲妥珠单抗可用于治疗乳腺癌，替伊莫单抗可用于治疗B细胞淋巴瘤，博纳吐单抗可用于治疗某些白血病和淋巴瘤。单克隆抗体疗法的常见不良反应包括发热、发冷、头痛、恶心、呕吐、腹泻、低血压、皮疹、虚弱等。